临床常用的「利尿合剂」能直接同瓶输注吗？

近日收到心内科医生咨询，利尿合剂有没有配伍禁忌，可以同瓶输注吗？


一、什么是利尿合剂

在临床上，通常将多巴胺、呋塞米、酚妥拉明等药以一定的剂量组合应用，可增强心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、扩张肾血管、改善肾血流循环、增加肾小球对水和电解质的滤过等，从而增加尿量、减轻水肿，故称为「利尿合剂」。

1.呋塞米是强效的袢利尿剂，能增加水和电解质的排泄, 通过增加尿量,缓解水肿。

2.多巴胺是 β 受体的兴奋剂，小剂量（2～10 μg/min·kg）可以扩张内脏血管，增加肾血流量，有利尿和增强心肌收缩力的作用。

3.酚妥拉明是 α 受体阻滞剂，它可使血管扩张而降低周围血管阻力，通过降低心脏的前后负荷，从而增加心排出量，改善心肌灌注。


二、3 种药可以直接配伍吗？

多巴胺 + 呋塞米 + 酚妥拉明配伍在药理作用上有协同作用，那么在配伍上有禁忌吗？

多巴胺与呋塞米

多巴胺注射液中主要成分为盐酸多巴胺，化学名为 4-（2-氨基乙基）-1，2-苯二酚盐酸盐，属强酸弱碱盐，其注射溶液 pH 值为 3.0～4.5，由于分子结构式中含有 2 个游离酚羟基，易被氧化为醌类，显红色，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下反应尤为明显。

呋噻米注射液呈碱性（在制备过程中加入 NaOH，以维持稳定，药典规定呋塞米注射液 pH 为 8.5～9.5），与盐酸多巴胺配伍后溶液亦呈碱性，使盐酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物。

因此，临床使用时，不能混合注射。文献显示，浓度为 10 mg/mL 的盐酸多巴胺注射液和浓度为 10 mg/mL 的呋塞米注射液的配伍是属于配伍禁忌类。

酚妥拉明与呋塞米

甲磺酸酚妥拉明（pH 3.0～4.5)，其分子中带有一个游离的酚羟基，易被氧化为醌类，显红色，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下尤为明显。呋噻米注射液呈碱性，使酚妥拉明氧化。

因此，临床使用时，不能混合注射。

酚妥拉明与多巴胺

甲磺酸酚妥拉明对多巴胺的稳定性没有影响。

综上，呋塞米 + 多巴胺 + 酚妥拉明直接混合会发生化学反应，是有配伍禁忌的。


三、用生理盐水等稀释后还有配伍问题吗？

查阅文献发现：多巴胺注射液与呋塞米注射液混合后，混合溶液亦成碱性，使多巴胺氧化，溶液色泽发生改变。但是当溶液 pH 值 ＞8.5 时，其吸收度发生明显改变。pH 值 ＜8.5 时，多巴胺溶液在 3 h 以内是稳定的。

那么利尿合剂在用生理盐水或者葡萄糖注射液分别稀释后再混合仍有配伍问题吗？可以使用吗？

以临床常规的用药剂量（呋塞米 60 mg + 盐酸多巴胺 40 mg + 5％GS 250 mL）进行实验：呋塞米及盐酸多巴胺的浓度较低，混合液呈中性（pH 6.9)，4h 内溶液性状未发生变化。此时混合液 pH 值 ＜8.5 在规定时间内使用是可以配伍。

不管是生理盐水还是葡萄糖注射液，（与利尿合剂）是否有配伍禁忌取决于混合后溶液的 pH。生理盐水的 pH 值为 6.5～7.5 之间,为中性,而葡萄糖一般为 3.5～5.5 之间。多巴胺或者呋塞米加溶媒稀释后 pH 会发生改变：混合液 pH 值 ＞8.5 会发生反应，有配伍问题，混合液 pH 值 ＜8.5 规定时间内稳定，无配伍禁忌。


四、知识小结  

尽管呋塞米和多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，但是在物理化学上可能存在不良的理化性配伍变化，使用时需注意这五点：

（1）最佳使用方式是呋塞米、多巴胺、酚妥拉明分别泵入或输注，不能直接混合注射，避免抽入同一注射器中。

（2）泵入应用时，只能分别通过不同的静脉通路泵入；注射应用时，一种药物输注完毕后需要使用生理盐水冲管，再使用另一种药物。

（3）若是病情需要必须联合使用的话，提示护士在联合用药时，先加入一种药物与 5％ 葡萄糖注射液或 0.9％ NaCI 注射液，充分混匀后，再加入另一种药物，在混合液 pH 值 ＜8.5 时才能使用。

（4）现配现用，避免延长配置时间，时间越长就越容易出现变色。

（5）使用时密切观察，如出现配伍问题，立即停止使用。