螺内酯是高血压治疗中的“黄金配角”！

wwj · 发表于 2020-3-31 09:21:15

螺内酯是高血压治疗中的“黄金配角”！
作者：陈姗姗来源：医格心领域

在高血压用药中，螺内酯常作为辅助用药与其他降压药物联合应用，但常常起着相当重要的作用，堪称“黄金配角”。螺内酯别称安体舒通，是一种低效的保钾利尿剂，是人工合成的甾体化合物，其结构与醛固酮相似，同时还是非选择性醛固酮的竞争性抑制剂。螺内酯可通过利尿作用而达到降压目的，还可通过阻断肾上腺及肾上腺外盐皮质激素受体（可位于心脏、脑部或血管等）发挥调节交感神经张力、血管张力、动脉僵硬度作用而起降血压之功效。
螺内酯的药理作用
螺内酯与醛固酮有类似的化学结构，在远曲小管和集合管的皮质段上皮细胞内与醛固酮竞争结合醛固酮受体，从而抑制醛固酮促进K+-Na+交换作用。阻断Na+-K+和Na+-H+交换，使Na+和Cl+排出增多，起利尿作用，而K+则被保留，其利尿作用与醛固酮水平有关。该药利尿作用弱，起效缓慢但维持久，是排钠能力最低的利尿剂（故一般认为其主要是醛固酮拮抗剂）。

▲螺内酯的作用位点
螺内酯的临床作用
1、原发性醛固酮增多症
《中国高血压防治指南2018年修订版》中指出：原发性醛固酮增多症患者小于35岁并单侧腺瘤或大结节（>1cm）或经AVS确诊单侧优势分泌的腺瘤或结节采取手术治疗。无手术适应症、无手术意愿或不能耐受手术治疗者，需进行药物治疗，首选螺内酯。

原醛症的传统药物治疗方案为螺内酯单药治疗，即从小剂量开始逐渐增加至有效治疗剂量，也有从大剂量开始给药，血钾/血压正常后逐渐减少至维持剂量。我们推荐第二种使用螺内酯的方式，用最后小剂量螺内酯联合治疗有效控制血压，不增加肾功能不全、高钾血症及男性乳房发育等不良反应。
2、难治性高血压
《2016 FSH/FSC专家共识声明：难治性高血压的管理》中共11条推荐，其中推荐9：对于年龄<小于80岁的患者，缺乏高血压治愈病因学方法的情况下，除非存在任何治疗禁忌，推荐包括螺内酯（每天12.5mg-25mg）在内的四联疗法。需要监测血钾以及肌酐水平。（1A 推荐，等级++++）。
有大量的临床证据显示，在难治性高血压患者中，增加螺内酯具有良好的降压作用及耐受性。其中最具代表性的是PATHWAY-2研究，这是一项大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究。结果显示，当使用三种药物联合降压患者血压仍控制不佳时，添加螺内酯比添加其他降压药物的效果更好。

▲难治性高血压使用螺内酯的步骤
3、高血压合并心力衰竭
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中指出：无论是HFrEF（射血分数降低的心衰），HFpEF（射血分数保留的心衰）或者是HFmrEF（射血分数中间值的心衰），在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯均能改善预后（ACEI+β受体阻滞剂+螺内酯“黄金三角”用药）。螺内酯能够抑制醛固酮醛固酮和AngII对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响。
对于慢性HFrEF患者：适用于LVEF≤35%，所有已使用了ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的HFrEF患者，均可加用醛固酮受体拮抗剂（I，A）。急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心力衰竭症状或合并有糖尿病者也推荐使用醛固酮受体拮抗剂（I，B）。
对于慢性HFpEF 患者：TOPCAT研究亚组分析提示螺内酯可降低 HFpEF患者因心衰住院风险。对LVEF≥45%，BNP 升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险（Ⅱb， B）。
4、高血压合并OSAHS
《高血压合理用药指南第2版》指出：重度OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）合并高血压患者在原有药物的基础上加用螺内酯、依普利酮均可进一步减低血压，同时能降低OSAHS的严重程度。螺内酯+美托拉宗可使AHI（呼吸紊乱指数）和血压成比例降低，同时可减少OSAHS合并高血压患者流体移位。一项荟萃分析结果显示：降压药物治疗可在一定程度上缓解OSAHS的严重程度，其中利尿剂的效果更明显。
5、高血压合并心肌梗死后
研究提示醛固酮受体拮抗剂可增强ACEI和β受体阻滞剂在心肌梗死患者中的疗效；醛固酮受体拮抗剂可改善NYHA心功能分级为III/IV级的ACS患者的心血管预后，但在高血压合并稳定型心绞痛患者中的应用证据尚不充分。
《冠心病合理用药指南》指出：在STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）治疗中，醛固酮受体拮抗剂对STEMI后左室射血分数（LVEF）≤0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全，（血肌酐：男性≤221μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0 mg/dl）、血钾≤ 5 mmol/L）的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。
螺内酯的不良反应
螺内酯具有抗雄激素活性，因为其可选择性地破坏睾丸及肾上腺微粒体细胞色素P450，从而妨害睾酮的生成。另外，螺内酯还可促进芳香酶的活性，从而促进睾酮向雌激素的转化。相反，肝脏内的CYP450酶反而可能被螺内酯激活，从而促进睾酮的代谢清除。短期单独应用螺内酯，可以增加雌激素水平。但考虑到螺内酯长期应用会减少睾酮的产生，随之由睾酮转化生成的雌激素也会减少。因此，有人认为，螺内酯的抗雄和女性化效应主要源于改变了雄激素和雌激素的比例，而不在于增加雌激素的绝对量。
临床表现在男性可引起性欲和勃起功能障碍和男性乳房发育、肥大肿痛等不良反应；在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机能下降。
有报道称每日服用<100mg时对性功能影响较小，若每日剂量400mg持续24周，有2/3的服药者将出现男性乳房女性化，22%发生性欲减退、精子数目减少、血中睾酮浓度降低、雌激素水平升高。停药后不良反应可减轻或消失。