关于“雾化吸入用药”，临床药师有话说

一
庆大霉素注射液用于雾化吸入的研究分析报告
庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，由于其耳毒性和肾毒性，肌内注射及静脉注射应用逐渐减少，更多用于雾化吸入。不少医生认为雾化吸入庆大霉素是行之有效的，雾化吸入庆大霉素治疗咽炎、扁桃体炎、肺炎的文章也见诸于不少期刊杂志。“雾化吸入庆大霉素注射液”，这种用法到底靠不靠谱呢？各种研究文献和循证医学证据证明，雾化吸入庆大霉素注射液是不合理的。

一、药品因素分析 
1.  药物性质及剂型因素分析： 
药物性质因素：庆大霉素属于氨基糖苷类药物，药物本身碱性，水溶性较好，脂溶性较差，组织穿透性不强 。理论上呼吸道脓痰的酸性和局部厌氧环境会影响雾化吸入庆大霉素的抗菌活性。 
剂型辅料因素：市面上没有专供雾化吸入的庆大霉素，静脉用硫酸庆大霉素注射液并不完全适用于雾化吸入，因其含有亚硫酸钠（防腐剂），有报道称该辅料可能诱发支气管哮喘。 
2、雾化因素分析： 
（1）有研究指出 , 硫酸庆大霉素注射液雾化通常会形成大颗粒，不容易到达肺部。因为雾化给药要求雾化后药物的颗粒直径在 0.5～10.0μm，以 3.0～5.0μm 为佳（药物微粒在此粒径范围内能较好的沉积在气道和肺部）。 研究认为 , 即使采用最佳的雾化器 , 也只有大约总剂量的 10% 将被传递到肺部 。2016 年《雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中的应用专家共识》指出庆大霉素雾化气道内药物浓度过低，达不到抗感染目的。 
（2）雾化吸入时药物的吸收有很大的个体差异性。 
（3）庆大霉素注射液雾化吸入后 , 从尿中浓度测得的生物利用度表明庆大霉素分布在肺部的量非常少 。 
由于庆大霉素属于浓度依赖型抗菌药物 , 提高药物浓度是确保药效发挥的关键, 采用雾化方式给药存在较大个体差异、气道、肺部药物浓度过低、活性不易发挥、可能诱发支气管哮喘。从药物角度分析，不推荐庆大霉素注射液用于雾化吸入。
二、临床因素分析 
1. 临床疗效研究： 国内研究表明，临床单用或者联用庆大霉素注射液雾化用于肺炎、咽炎、支气管炎、呼吸道感染有确切的疗效。但文献类型以病例报道、回顾性分析、病例对照研究为主，缺乏临床随机对照实验等高质量循证证据，这些文献报道尚不能充分证实庆大霉素雾化吸入的有效性。
 2. 不良反应发生率： 研究表明，庆大霉素在任何剂量、任何治疗方案、任何血清水平下都有可能产生前庭毒性。一项回顾性综述表明 , 庆大霉素没有安全剂量 , 庆大霉素的血清水平监测对耳毒性的预测和发病及其严重程度的评估意义不大。因此认为庆大霉素雾化吸入可减少全身性不良反应缺乏依据。
三、循证医学研究
 2009 年《临床诊疗指南：耳鼻咽头颈外科分册》的急慢性喉炎的治疗中，推荐喉部庆大霉素，α-糜蛋白酶、地塞米松等雾化吸入。庆大霉素是没有专门的吸入制剂的，用注射剂改变给药途径来源于临床经验。 2012 年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》中指出：迄今为止我国尚无专供雾化吸入的制剂，临床以及大多数研究均以静脉制剂替代。而静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。庆大霉素雾化吸入在其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。 2016 年《雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中的应用专家共识》将庆大霉素注射液雾化认定为不规范用法，并指出庆大霉素雾化，气道内药物浓度过低，达不到抗感染目的，还可加重细菌耐药，同时刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。 
综上所述：目前循证证据并不支持庆大霉素注射液用于雾化吸入。 
结论：不推荐庆大霉素注射液以雾化吸入形式给药。
阜南县人民医院药剂科临床药学室 陈彬彬
图片来源网络

        
                      二
临床常见雾化吸入用药合理性分析
雾化吸入给药用于治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、气管炎等呼吸系统疾病, 具有操作简便、局部浓度高和副作用小的优点, 深受临床医师和患者的欢迎[1]。但雾化吸入疗法的不规范使用不仅会直接影响治疗效果，更可能带来安全隐患，威胁患者生命健康[2]。
在临床用药过程中，将非雾化制剂当作雾化制剂使用，即药品使用的适应证、剂量、患者群体和给药途径等，不在药监部门批准的说明书范围之内，属于“药品说明书之外的用法”， 即“超说明书用药”[3] 。超说明书用药存在较大的安全隐患，所以要尽量避免。

根据国内专家总结[4]，临床常见的不合理雾化吸入用药主要有以下几点：
1、静脉制剂替代雾化吸入制剂使用。静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作。而且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率。如盐酸氨溴索注射液，有人系统评价了氨溴索雾化吸入治疗肺炎的疗效和安全性,结论是研究质量低, 缺少安全性资料[5]。
2、“呼三联”（地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶）药物不合理使用。
⑴地塞米松进入体内后，需经肝脏转化后在全身起作用，不良反应大，脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对也较差。故不适合雾化。
⑵庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。故不适合雾化。
⑶α-糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道该药对肺组织有损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘。故不适合雾化。
3、部分中成药用于雾化吸入也不合理，中成药因无雾化吸入制剂，所含成分较多，安全性有效性证据不足。
4、其它因无雾化吸入剂型而不推荐使用的药物还包括:抗病毒药物、干扰素[6]、低分子肝素[7]、氟尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应调节剂(如白细胞介素-2、贝伐单抗) [8]等。

此外雾化吸入还要注意以下事项：1、要教会患者正确的吸入方法，应作深吸气，使药液充分达到支气管和肺内。2、吸入前要清洁口腔，清除口腔内分泌物及食物残渣。3、吸入后应漱口，防止药物在咽部聚积；用面罩者应洗脸；避免药物进入眼睛；吸药前不能抹油性面膏。4、吸入治疗时患者取舒适体位，雾化后痰液稀释刺激患者咳嗽，及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅。5、吸入药液的浓度不能过大，吸入速度由慢到快，雾化量由小到大，使患者逐渐适应。6、心肾功能不全及年老体弱者要注意防止湿化或雾化量大造成肺水肿。 对自身免疫功能减退的患者雾化吸入时，应重视诱发口腔霉菌感染问题。7、采用氧气为气源可因吸入的是氧气而导致吸入氧分压迅速提高，这对于部分哮喘患者因雾化吸入β2受体激动剂后通气/灌注（Ｖ/Ｑ）比值改变而出现动脉血氧分压的下降可有预防作用。 但另一方面，对于一些易出现CO2 潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）可自主呼吸抑制和加重CO2潴留，因这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，而缺氧的改善使低氧刺激减弱，需引起警惕。8、超声雾化方法不应用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗，也不应用于混悬液（如脂溶性糖皮质激素）的雾化治疗。
因此，雾化吸入疗法虽然是治疗呼吸系统相关疾病较为理想的常用给药方法，适应人群广泛（包括婴幼儿、重症患者等），但是临床在实际操作中要遵守用药规范，充分认识到规范的雾化吸入治疗给患者带来的益处，不断优化临床方案，为呼吸疾病防治探索临床新路径，更好的为群众健康保驾护航。
参考文献：
1. 李凡，张会芝.雾化吸入治疗的应用及效果评价研究进展[J].护理研究，2018，32(18):2838-2842.
2. 中华医学会临床药学分会.雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019年版) [J]医药导报,2019,38(02):35-146
3. 张镭，谭玲，陆进.超说明书用药专家共识[J]．药物不良反应杂志，2015,17（2）：101-103.
4. 中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志, 2016, 96 (34) :2696-2708.
5.楼洪刚, 刘芳, 翟所迪.氨溴索雾化吸入治疗肺炎的系统评价[J].中国循证医学杂志, 2006, 6 (5) :421-429.
6. 洪建国，陈强，陈志敏，等．儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,2012,27(4):265-269.
7. 吴晓东.江莲.谢伟国.低分子肝素钙雾化吸入治疗慢性肺源性心脏病的临床研究[J].临床肺科杂志.2010.15(9):1269-1270．
8. 周芊,王东. 雾化吸入抗癌药物治疗肺部肿瘤的研究进展[J].重庆医学，2015,44(10):1410-1413
阜南县人民医院药剂科临床药学室 杨  彪
图片来源网络

非常好的资料，谢谢分享

我们医院儿科医生拿着指南里面有关肾上腺素的部分说可以用肾上腺素注射雾化

学习了