2019 版 GOLD 慢阻肺指南新鲜出炉！更新要点抢先看！

慢性阻塞性肺病（COPD）是全球范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）近期发表的 2019 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2019），通过检索 2017 年 1 月至 2018 年 7 月全球范围内发表的相关文献，对 GOLD 2017 版进行了更新。
更新涉及 COPD 的危险因素、诊断、预防、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗等诸多方面。现在就让我们来看看 GOLD 2019 COPD 报告的更新要点。
1. 更新疾病危险因素
（1）有越来越多的证据表明：在发展中国家，室内中等程度生物量暴露和烹饪过程中传统燃料的使用大大增加了女性患 COPD 的风险。
（2）研究表明，贫穷与气流受限密切相关，低社会经济状态与 COPD 风险增加密切相关。
（3）有证据表明，相比 HIV 阴性人群，HIV 患者发生 COPD 的风险显著增高（11 个研究，合并 OR 值为 1.14（95%CI 1.05~1.25））。.
2. 更新疾病诊断方式
（1）研究发现，来源于初级保健机构电子病历常规数据的 COPD 危险评分，有助于 COPD 的病例诊断和发现。
（2）研究发现，初级保健机构主动发放 COPD 筛查问卷，也是一种有效发现未确诊 COPD 患者的方式。
3. 更新疾病预防和治疗
（1）新增了关于血嗜酸性粒细胞计数的章节。更新了肺康复和患者自我管理等部分内容。
（2）疫苗在 COPD 患者中的应用：
 一个针对 12 个随机研究的系统性综述发现，给予 COPD 患者注射多价肺炎球菌疫苗可显著降低社区获得性肺炎的发生。
疫苗可降低 COPD 急性加重的发生。
中等质量证据表明，肺炎球菌疫苗可使 COPD 患者获益。
目前尚无充分研究比较过不用类型肺炎球菌疫苗的区别。
（3）LABA/LAMA 在 COPD 患者中的应用：
大多数 LABA/LAMA 联合用药研究的对象都是非频繁急性加重 COPD 患者。
研究发现，对于有急性加重病史 COPD 患者，相比单用长效支气管扩张剂，长效支气管扩张剂联合治疗对于预防 COPD 急性加重更有效。
研究发现，相比单用 LAMA，LABA/LAMA 联合治疗并不能像预期的那样有效减少 COPD 患者急性加重发生。
研究发现，对于有急性加重病史 COPD 患者，相比 ICS/LABA 联合治疗，LABA/LAMA 能更有效减少 COPD 急性加重的发生。
但是，另一个针对有急性加重风险 COPD 患者（过去一年中，≥ 2 次急性加重和/或 1 次住院）研究发现，在高嗜酸性粒细胞水平患者中，相比 LABA/LAMA，ICS/LABA 能更有效减少急性加重发生率。
（4）对于中度 COPD 患者，相比安慰剂或单用维拉特罗，单用糠酸氟替卡松或糠酸氟替卡松+维拉特罗更能减缓 FEV1 的下降速率。
4. 更新稳定期 COPD 管理
（1）GOLD 2019 版结合最新的研究结论，就 COPD 患者起始药物治疗和随访管理进行了更新和明确。
（2）GOLD 2019 版指出，应根据患者的症状和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起始药物治疗方案。

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（3）实施药物治疗后，患者应定期接受评估以了解：患者是否达到了治疗目标，治疗中是否存在任何障碍。应根据评估结果，调整患者的药物治疗方案。

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（4）COPD 随访治疗应基于患者的症状和急性加重情况，但是指南并不建议治疗方案完全依赖于患者诊断时的 GOLD 分组情况。

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（5）应基于患者的临床症状和治疗反应考虑进行升阶梯或降阶梯治疗。
（6）本次指南就 GOLD 各组（A、B、C 和 D 组）的治疗、非药物治疗、支气管镜和外科手术治疗进行了修订。
5. 更新 COPD 急性加重期的管理
（1）ICS 在急性加重管理中的应用：
研究发现，对于部分 COPD 患者，当发生急性加重时，可单独使用雾化布地奈德，其疗效与静脉甲基强的松龙类似。
COPD 患者 URTI 起病时，给予强化 ICS/LABA 联用 10 天，可降低急性加重发生率，特别是在重症患者中。
（2） 最近的一项 RCT 研究指出，门诊患者，在口服激素的基础上加用多西环素，并不能延长无急性加重间期。
（3）一项小规模 RCT 研究指出（n = 29），6 周的高流量鼻导管氧疗可降低稳定性高碳酸血症 COPD 患者高碳酸血症的发生率，同时改善健康相关生活质量。
（4）一旦患者的症状得到改善，可以耐受 4 小时的自主呼吸，可以直接停用 NIV（无创通气），无需进行「脱机」。
（5）最近的一项 RCT 研究显示，对于 COPD 患者，远程监护并不能降低住院率或急性加重发生率。
文丨首发于呼吸时间&编辑| 肺克不克肺

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