奥美拉唑是否降低氯吡格雷疗效？

——当观察性研究遭遇RCT
作者：河北省人民医院 郭艺芳以阿司匹林和氯吡格雷为代表的抗血小板药物是动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防的基石，但此两类药物具有增加胃肠道出血的潜在风险。为降低此类风险，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠道疾病学会（ACG）以及美国心脏协会（AHA）于2008年联合发表专家共识，建议为接受抗血小板或/和NSAIDs治疗的患者积极应用质子泵抑制剂（PPI）。然而基础研究显示，奥美拉唑可抑制细胞色素2C19，而后者是将氯吡格雷转换成活性形式的关键酶，因此推侧奥美拉唑可能会降低氯吡格雷的疗效。与此同时，2009年初公布的一项大型病例对照研究也发现，联合应用氯吡格雷与PPI可能会增加不良心血管事件的发生。

为此，2009年美国FDA曾发布警告，称联合应用奥美拉唑可能会降低氯吡格雷的抗血小板效果、进而增加患者发生血栓事件的风险，并要求氯吡格雷说明书增加黑框警示。这一事件曾在国内外引起广泛关注，人们对在服用氯吡格雷过程中能否同时加用奥美拉唑降低胃肠道不良反应风险莫衷一是。在此背景下，ACC/ACG/AHA三家学术机构于2010年初对2008版专家共识进行了更新，其要点如下：

1．氯吡格雷是预防动脉粥样硬化性心血管病患者血栓事件的有效药物；

2．与单独使用阿司匹林相比，联合应用氯吡格雷与阿司匹林可以进一步降低冠心病患者以及支架植入术后患者的血栓事件风险；

3．氯吡格雷与阿司匹林单独或联合应用可以增加胃肠道出血风险；

4．胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史，高龄，同时应用抗凝剂、类固醇或NSAID（包括阿司匹林），以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险因素者发生胃肠道出血的危险性进一步增高；

5．与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2受体拮抗剂可以降低上消化道出血危险性，而PPI的疗效优于HZ受体拮抗剂；

6．对于需要应用抗血小板治疗的患者，建议为曾有胃肠道出血史者预防性应用PPI，存在多种其他出血高危因素者也可考虑应用PPI预防胃肠道出血；

7．对于上消化道出血风险较低者不建议常规预防性应用PPI或H2受体拮抗剂；

8．对于每例患者需要谨慎的权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性服用PPI；

9．药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与PPI可以降低前者的抗血小板作用，其中以奥美拉唑对氯吡格雷的影响最为显著。但尚不明确这种影响是否具有重要的临床意义；

10．关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可以增加不良心血管事件发生率，现有研究未能得出一致性的结论，仍需更多研究进一步论证；

11．根据药物基因学检测或血小板功能测定评估氯吡格雷与PPI之间的相互影响的临床价值尚有待论证。

为回答广大临床医生的困惑，我国于2013年颁布的“抗血小板治疗专家共识”也对此进行了阐述，认为“有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美拉唑与氯吡格雷的潜在相互作用可能并不影响临床效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用少的PPI，不建议选择奥美拉唑和埃索美拉唑”。

然而，刚刚发表的一项荟萃分析却对此提出了不同看法（Melloni C, et al．Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8: 47）。该荟萃分析共纳入35项研究，其中4项随机化临床试验（RCT）和1项观察性研究评估了奥美拉唑对双联抗血小板疗效的影响，30项观察性研究比较了PPI类（不仅限于奥美拉唑）对氯吡格雷疗效的影响。终点设置为全因死亡、非致死性心梗、卒中、血运重建与支架血栓所组成的复合终点。结果显示，对4项RCT结果的分析表明，与安慰剂组相比，联合应用奥美拉唑并不会增加缺血性心血管事件风险，但可降低上消化大出血风险。但对30项观察性研究的数据进行分析却发现，在双联抗血小板治疗基础上加用PPI可以增加不良心血管事件风险。这项荟萃分析所得结论令人困惑，似乎仍然难以明确回答PPI（特别是奥美拉唑）是否会降低氯吡格雷的抗血小板作用。RCT与观察性临床研究均为制定临床决策的重要证据。

然而，由于研究设计与实施方案等方面的差异，二者的证据力度有显著不同。RCT设计更为严谨，在研究实施过程中对于受试者的监控更为严密，因此其结果更为可靠，所得结论具有更高的证据级别。而观察性临床研究结果可能受到更多因素的影响，故其证据力度明显低于RCT。当RCT与观察性临床研究所得结论不一致时，RCT的结果更值得栗信。此外，在此项荟萃分析中，4项RCT所比较的是特定的PPI即奥美拉唑的效应，而30项观察性研究中将各种PPI作为一类药物共同分析，这也会在一定程度上影响到该研究的临床价值。基于上述分析，我们有理由认为，在阿司匹林与氯吡格雷基础上联合影响奥美拉唑有助于降低上消化道出血的风险，而不会降低其抗血小板作用。对于需要双联抗血小板治疗（或氯吡格雷单药治疗）的患者，若其消化道出血风险增高，需要联合应用PPI时，不应将奥美拉唑或埃索美拉唑（后者是前者的左旋异构体）排除在外。

来源：郭艺芳教授的微博

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