急性化脓性扁桃体炎（青霉素过敏）如何选用抗菌药物？

患者男，46岁，因“发热、咽痛、纳差、乏力12小时”入院，入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎、急性化脓性扁桃体炎。入院第一天测体温达39.3℃，自觉乏力咽痛明显，稍有咳嗽，无咳痰气促等不适，查体：咽部充血，两侧扁桃体I度肿大，心律齐，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，因美洛西林皮试过敏，故予左氧氟沙星氯化钠注射液（100ml qd ivgtt）抗感染治疗，并予兵兵贴及冰袋物理降温。住院第二天，持续性高热（39.2℃），咽痛剧烈，无法吞咽进食，咽部充血，左侧扁桃体I度肿大，右侧扁桃体II度肿大，扁桃体窝内见大量脓液分泌物，左侧少量，右颌下触及一枚肿大淋巴结，活动好，轻度触痛。查血常规：WBC18.88*10^9/L N79% CRP75.4mg/l 单核细胞比率12.8% 淋巴细胞比率8.0%，考虑青霉素皮试（+），故头孢慎用，昨左氧氟沙星抗炎未见显效，故改用美罗培南注射液（1g q8h ivgtt）抗感染。使用美罗培南四天后血常规WBC3.85*10^9/L N47.7% CRP22.1mg/l均明显下降，故4.2起减量美罗培南（1g bid ivgtt）降阶梯继续抗感染。4.4患者无发热，咽痛症状好转出院。

资料：《国家抗微生物治疗指南》：急性扁桃体炎的病原体主要为A、C、G群链球菌，白喉杆菌、溶血性棒状杆菌、肺炎支原体。首选方案有青霉素V钾0.25g po qid 10d；或苄星青霉素120万U im 1次；青霉素160万U im/iv q6h 10d。备选方案有克林霉素0.3-0.45g po tid 10d或阿奇霉素0.5g po qd 3d；或克拉霉素0.5g po bid 10d或红霉素0.5g po tid-qid 10d；头孢呋辛酯。
讨论：美罗培南为特殊使用级抗菌药物，患者急性化脓性扁桃体炎选用美罗培南是否合理？来自群组: 呼吸及抗感染-临床药师

这个病人完全没有必要使用美罗培南。这样的病人要是都用，那我们国家碳青霉烯的使用量可以翻几十倍了。是否使用碳青霉烯我觉得首先要评估患者病情重不重，是不是危及生命，若是病情特别重，一开始就用碳青霉烯我觉得也没问题，这个患者病情我觉得并不是很重，楼主没有写患者其他的生命体征相关数据，但是我想没有公布应该还是平稳的，也没有到脓毒血症的地步。就是扁桃体炎发烧、血常规高而已，这就叫病情重了吗，很多扁桃体炎患者都是这样的啊，我自己也有时候扁桃体炎，发烧39℃，吃几天口服药就好了。再者就是其他药都不能用或者用了无效，这个患者青霉素皮试过敏，头孢菌素完全可以考虑啊？当然有的医生有顾虑也无可厚非，再来说这个左氧氟沙星（不知道医生的用量是多大，100ml是0.2g吗？），抗菌药毕竟不是退热药，即使用药有效，退热也有个过程啊？这才用了1次就换药，不要等2-3天再评估？要是美罗培南用药1次后还没有退热，那该换什么药呢。扁桃体炎主要的目标细菌是溶血性链球菌，该菌毒力较强，但却较少耐药，对左氧氟沙星敏感率很高，应该是疗效很好的药物，完全没必要用了1天就换碳青霉烯。从来没有听说过一个单纯的的扁桃体炎使用碳青霉烯类药物的。当然楼主公布的资料有限，医生使用美罗培南是不是还有其他原因，不得而知，但就公布的资料来看，我觉得完全没有必要使用美罗培南！！！

个人认为还是应该评估一下病情，常见的致病菌是什么？初始的左氧剂量够不够？
降频次应该不算降阶梯治疗？

左氧氟沙星氯化钠注射液（100ml qd ivgtt），左氧是几克？
青霉素皮试（+），头孢类可以做皮试试试吧，不一定头孢也阳性。
我感觉美洛培南起点有点高。

选用美罗培南 是不是抗菌药物起点太高了？

因患者临床表现较重、血象较高，因选用左氧效果不佳才升阶使用抗菌药物，是可以的。如果是门、急诊病人不可。

为什么一开始不选用克林霉素呢？现在氟喹诺酮类耐药率都比较高，且现在该类药品说明书修改后更不应该作为第一选择吧！

为什么不选克林霉素0.3-0.45g po tid 10d或阿奇霉素0.5g po qd 3d；或克拉霉素0.5g po bid 10d或红霉素0.5g po tid-qid 10d

古丽药师 发表于 2018-4-17  10:52
为什么不选克林霉素0.3-0.45g po tid 10d或阿奇霉素0.5g po qd 3d；或克拉霉素0.5g po bid 10d或红霉素0.5g ...

因为是事后 看到的医嘱 医师当时已经选美罗培南治疗了

头孢还是可以尝试的  也可以选克林

应该要看患者过敏的情况，若为过敏性休克，可给予克林霉素；若只是单纯皮试阳性，可使用第一代头孢菌素，使用前可做原液皮试。个人认为选用美罗培南级别过高，另外给药剂量也过大，美罗培南常规剂量为0.5g  q6h。

古丽药师 发表于 2018-4-17  10:52
为什么不选克林霉素0.3-0.45g po tid 10d或阿奇霉素0.5g po qd 3d；或克拉霉素0.5g po bid 10d或红霉素0.5g ...

弱弱的问一句：症状这么严重的病人你平时真的是口服给药的吗？