【论坛总结】解析肠外营养支持治疗中的药学艺术

主讲人介绍:沈娟
安徽医科大学第三附属医院
药学硕士，主管药师，执业药师。
从事专职临床营养药师工作。
2013.3~2014.3于北京协和医院接受临床药师专业化培训，并获卫计委岗位证书。
2014.10~2014.12于海军军医大学附属长海医院接受临床药师师资专业化培训，并获卫计委岗位证书。
2016.9~2016.12 于英国De Montfort University 进修临床药学。
以第一作者在国内外期刊发表文章10余篇。
社会兼职：
安徽省医学会肠外肠内营养学分会药学学组秘书
合肥市临床药事质控中心秘书
合肥市医学会肠外肠内营养学分会委员

问答整理

1、做手术，短暂禁食的病人使用脂溶性维生素II,是否合理？眼科使用该药作为常规用药是否合理？
答：不合理，脂溶性维生素在体内有储存，短暂禁食如果没有证据表明患者缺少维生素，则不应补充。尤其是眼科病人常规使用该药不合理。
2、沈老师，对于肝功能不全患者如何选择氨基酸和脂肪乳？
答：肝功能不全尤其是肝昏迷或肝性脑病患者,应选用亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等富含支链氨基酸的氨基酸注射液。脂肪乳宜选用中／长链脂肪乳剂。长链脂肪乳负责提供必需脂肪酸，中链脂肪乳剂因为不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小。
3、如何把握丙氨酰谷氨酰胺的使用指征及疗程。
答：使用指征一般考虑丙胺酰谷氨酰胺作为药理营养素，可以为一些快速增殖细胞如肠粘膜细胞提供能量，所以使用于肠粘膜损伤的病人。疗程一般不超过3周。
4、请问沈老师，在向卡文中加安达美的一瞬间可以见到溶液变色，是否发生了药物相互作用，属于药物配伍禁忌。
答：可以加，但是要等卡文混匀后再加。
5、沈老师，您好！术后短期禁食使用肠外营养怎么看？贵院是怎么做的？目前外科加速康复，术后很快就可以开始进食了！再者脂溶性维生素的使用怎么看？就短短的几天禁食，是否有必要？谢谢老师！
答：指南的推荐意见是如果术后5-10天无法恢复经口饮食，则可以进行肠外营养支持治疗。但快速康复外科的途径不一定需要营养支持。如果病人需要使用全合一的肠外营养液，那么脂溶性维生素也是必须的营养组分。
6、左卡尼汀怎样加入到营养液中，是加到氨基酸还是糖里面了。
答：左卡尼汀可以加到氨基酸也可以加到葡萄糖。
7、沈老师，您好！葡萄糖注射液每1克 糖的热卡贵院常规是按3.4还是4kcal计算，临床营养治疗学提醒按3.4算的，谢谢老师！
答：您的问题非常好，严格来说应该是3.4。因为我们临床使用的葡萄糖注射液是含有结晶水的。我今天的讲课考虑到很多老师可能对这一块不是特别了解，所以，没有太深入去讲。
8、请问沈老师，患者用TPN三天后甘油三酯从2升到了3点多，这时候需要停掉营养袋里面的脂肪乳成分吗？
答：减慢输注速度，持续监测，暂时可以不停。
9、沈老师，这个计算渗透压的软件是什么？
答：我们是自行根据自己医院的品种设计的小软件。
10、沈老师，配置好肠外营养液需要避光保存，输注的过程会需要用遮光袋避光输注吗，还有临床常见用脂肪性水溶性维生素，脂肪乳或氨基酸单独输注，是否合理，维生素c和k，b族都不稳定，是否能单独加入大溶媒中静脉滴注？
答：比较规范的做法是全程避光。我在国外进修时，他们医院都是这么做的。
11、老师您好，肠外营养中可以加入碳酸氢钠么？
答：可以。
12、一价和二价电解质浓度都是小于一个个区间，为什么不直接小于一个数值呢？
答：这应该是基于对脂肪乳剂稳定性的实验研究结果。
13、沈老师，请问贵院ICU肠外营养是药剂科配置吗，ICU患者电解质变化快，调整的及时性问题不好解决啊电解质等。
答：我院所有的个体化tpn都必须由药师会诊后配置。我们也有ICU的专科药师。如果他解决不了，会和营养的专科药师沟通。
14、请问沈老师，贵院有单独静脉滴注氨基酸或脂肪乳吗？
答：有这种情况。
15、你好老师 请问下 营养袋中没有脂肪乳的二合一 可加入脂溶性维生素吗？
答：不可以。
16、单纯输注氨基酸是否合理，在肠外营养中，氨基酸算入能量计算吗，还是只算葡萄糖和脂肪乳。
答：氨基酸计入总能量。
17、请问 不是不能够在脂肪乳里加入离子么 容易造成乳析 谢谢。
答：是的，不可以在脂肪乳注射液中直接加入电解质，可能会引起破乳的现象。
18、问下产科剖宫产术后患者使用氨基酸 糖 盐水的肠外营养合理嘛？
答：不合理。
19、沈老师 请问Vc可以加吗 会和胰岛素相互作用吗？
答：不建议加入vc。
20、肠外营养配制时的加药顺序是什么？
答：(1) 将电解质溶液加人葡萄糖或葡萄糖氯化钠中，充分混勻；(2) 将微量元素、含磷制剂分开加入两瓶氨基酸溶液中，充分混匀；
(3) 用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后再加入到脂肪乳中，充分混匀；
4) 将葡萄糖溶液、氨基酸溶液加入静脉营养输液袋内；葡萄糖先加，氨基酸后加。
(5) 再加入脂肪乳，充分混匀。
21、沈老师，也就是说肠外营养不支特常规使用丙氨酰谷氨酰胺吗
答：是的。
22、沈老师，丙氨酰谷氨酰胺只能加入复方氨基酸中用吗？
答：确切的说是和氨基酸配合使用，不一定非要加到氨基酸里，前提是作为营养支持。
23、碳酸氢钠加入TPN有浓度限制吗？加入糖还是氨基酸？
答：加入糖水中，按钠离子的浓度计算用量。
24、沈老师，您好！目前贵院糖胰岛比是怎么规定的，我院目前在我的干预下，对于无糖尿病史的患者，建议不加胰岛素或者按照8:1或10:1加，老师怎么看？因为最理想的状态最好胰岛素采用单独泵入，但目前在外科不一定有泵入装置！谢谢老师！
答：我院也是加3升袋的，一般病人按6.25:1进行添加。大多数血糖控制都还比较理想。
25、我们医院使用的脂溶性维生素说明书注明可以溶于盐水和糖中 二合一的营养袋中也不能加吗？如何与临床解释呢？
答：我院使用的品种必须加入脂肪乳。贵院使用的品种还是参考说明书的要求吧。
26、算入的话，禁食状态下怎样合成机体所需的蛋白质啦，氨基酸用去做供能的话。
答：理想状态氨基酸是合成蛋白，但是不排除其在体内作为能量燃烧，所以一般也把氨基酸的供能计入总能量。
27、贵院有单独输注10％复方氨基酸和丙酰谷氨酰胺100ml的吗？按照比例是20％.但氨基酸的玻璃瓶也装不下，抽调一些体积吗？
答：丙酰谷氨酰胺不仅有体积比的要求，还有浓度比的要求，都应兼顾。
28、老师您好，关于呼吸衰竭糖速调整的问题还想追问一下，24h泵入的情况下，糖速能低于4mg/kg*min吗？
答：可以。
29、丙氨酰谷氨酰胺使用浓度不应超过氨基酸总量的20%，说明书要求，点评tpn医嘱，超过20%是否可认为不合理。
答：不合理。
30、问沈老师，医院氨基酸有几种，3A. 18AA复方氨基酸，有什么区别，对于患者怎么选择？还有氨基酸也有不同种类，一直没弄懂怎么选。
答：3AA确切的说是一种治疗型的氨基酸，用于肝性脑病肝昏迷。不适合作为营养支持治疗去使用。氨基酸有平衡型／肝用／肾用／小儿等等
31、请问老师，营养计算时25~30Kcal/kg计算的热卡是总热量还是非氮热卡？氨基酸的热量要不要计算在这个目标热卡里，感觉有些算有些人不算。
答：我进修过的几家医院都是计入总能量的，我院也是把氨基酸计入总能量的。
32、沈老师，胃肠道出血是EN的禁忌症吗？
答：不是绝对禁忌症，视出血的部位和严重程度而定。
33、剖宫产术后 使用转化糖合理吗？二合一不合理的话 是依据肠外营养适应症吗？
答：如果没有难以控制的糖尿病，不建议使用转化糖。
34、沈老师，您好！请问成人使用三升袋时加入力时（注射用脂溶性维生素I）是否合理？力时说明书是11岁以下使用
答：参考说明书，成人有成人的脂溶性维生素制剂，配比会有所区别。
35、沈老师：请问在三升袋中加入了适量的糖、氨基酸、电解质、微量元素唯独没有脂肪乳，药师要如何干预？
答：如果病人血脂超过4-5，不加脂肪乳是可以的。否则的话双能源系统供能更符合人体需求。
36、请问老师，根据说明书要求，脂肪乳的输注速度要在0.17g/kg*h，但实际工作中会碰到由于输注速度超过这个值但是用药时间没法延长（已经输注24h），碰到这种情况是减少脂肪乳的用量还是超说明书用药？
答：可以用，注意监测血脂。
37、果糖作为TPN是否合理，能量怎样算
答：对于血糖控制不好的病人可以适当使用果糖，一般不超过25g。
38、沈老师，你好。您课程里提到氨基酸等指标的要求适用于儿童人群吗？不适用的话，还需要去参考哪些指南吗？感谢指教
答：不适合儿童。
39、请问老师，TPN患者如果存在呼吸衰竭，血氧低和酸中毒的情况下糖速怎么调整？能低于4mg/kg*min吗？
答：可以采取24h泵入tpn的方式。
40、请问老师，营养液中是否可以同时加胰岛素和肝素钠，胰岛素量需要改变吗？
答：不建议加入肝素钠。
41、沈老师，我想问一下，在TPN中，对于电解质平衡的患者，K离子，Na离子，P制剂，多种微量元素按照什么标准来配比添加
答：生理需要量即可。
42、请问肿瘤患者 肠外营养需要分次给予吗？每次1000kcal左右？
答：不需要。
43、您好请问贵院脂肪乳氨基酸大瓶子里可以加其他什么物质？
答：我院不允许加入其他药物。
44、请问老师：TPN中不建议加入治疗药物，但加入2g维生素C、维生素B6是否适宜呢？
答：单独加入vc，vb意义不大。

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