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心血管疾病用药相关问题—病例与评析

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以下关于本书作者翟晓波的文章转自医学界临床药学频道  作者：马丹萌

翟晓波：一名临床药师的爱与恨

上海市评选出的五“十佳”优秀医务工作者里，只有一名药师，他是来自同济大学附属东方医院的翟晓波。作为一名药师，翟晓波是如何在这次评选中脱颖而出的？对于医院、医生、和病人来说，药师又是怎样一种存在？这次，我想走近他，也走近药师这个群体。 作者：马丹萌 来源：医学界临床药学频道 一大早，我就来到同济大学附属东方医院，与翟晓波一起到心内科病房查房。 前两天送进来一个女病人，经诊断，是二尖瓣狭窄引起全心衰，同时她还有肝功能障碍，肝酶一直在上涨。心内科医生请消化科医生会诊，消化科医生选择了天晴甘美（异甘草酸镁），但他们并不清楚，天晴甘美（异甘草酸镁）的确能够改善肝功能异常，却会引起体液潴留，加重心脏负担，对心衰病人是禁用的。 临床药学室主任翟晓波在与心内科医生一起查房时提出了这个问题。


“您是说天晴甘美（异甘草酸镁）应该完全禁用？”
“对的，说明书上写的。低钾的病人禁用，高钠的病人禁用，心衰的病人禁用，高血压的病人禁用。”
“我再跟消化内科商量商量。”
“这个天晴甘美有替代药，多烯磷酰胆碱，但是多烯磷酰胆碱一定要用糖水配，不能加电解质，他们很多科老是会忘掉，在里面加电解质，加了电解质会起反应，产生沉淀。”
心内科医师与消化内科医师沟通后，停用了天晴甘美（异甘草酸镁），改用多烯磷脂酰胆碱。


看到这一幕，我默默地划去了采访提纲里原本准备的“您为什么会被医院同事称为‘百科全书’”这个问题。

刚成为临床药师的时候，他连心电图都拿反了

翟晓波1990年从上海医科大学（现复旦大学医学院）毕业，正好上海市第六人民医院的张楠森教授去学校招聘，问当时的他是否愿意到六院成为一名临床药师，翟晓波觉得不错，就去了。

但那还是90年，临床药师究竟是怎么一回事，国内没几个人知道。事实上，张楠森教授也是国内第一个提出临床药师概念的人，一切都还在摸索阶段。张楠森教授当时让初出茅庐的翟晓波去病房，他连心电图都拿反了，医生问他第四肋间在哪，他也说不上来。

“人家那时候就说你什么都不懂，就是个蠢蛋。” 当时与翟晓波同去的还有几个一起毕业的同学，但因为受不了那些医生的奚落，不到三个月就都转回了药房，只有他坚持了下来。

“那时候感觉自己地位很低很低，人家也就把你当个摆设，问你问题答不上来，就觉得你没用，不把你当一回事。”一直到现在，翟晓波都记得那段尴尬的岁月，“刚去的时候，我们就跟小实习生一样的，问题是，我们没有上一辈，没有人带我们，只有我们自己去摸索，再说那时候氛围也不好，你去干什么人家都不知道，经常有人问我，你药剂科的来这干什么？老是提这个问题，我都烦死了。”

翟晓波在这样的氛围中整整度过了两年，为了学习更多的临床知识，他和医生们一起上下班、一起查房，甚至一起值夜班、出急诊，心内科、肾脏内科、血液科、急诊内科……两年的时间，他把六院的内科轮转了个遍。


研究不合理用药，在医生群体里实现口碑逆袭

尽管逐渐找到了一些做临床药师的感觉，在六院做了两年临床药师之后，翟晓波仍有长达八年的时间是在实验室而不是病房里度过的，直到2000年东方医院向他抛出橄榄枝。

翟晓波刚到东方医院的时候，东方医院急诊科曾出过一次医疗纠纷。一名八十多岁肾功能不全、肝功能损害、合并有多种心律失常的病人因胃溃疡被送入医院，急诊科医生按照习惯开了西咪替丁0.8g，放在5%的糖盐水里，一个多小时滴完后引发阿斯综合征，病人很快去世了。

事故发生后，医院不少科室聚在一起讨论这个病人的死因，药剂科当时也被点名，但被点名的原因只是医生们想让他们看看病人用的药有没有质量问题。

“我当时一看，西咪替丁有严重的问题啊，西咪替丁的药品说明书怎么说，是每次只能0.2（g），每天要4次，急诊科医生把每天的剂量一次静脉滴进去，而且一小时就滴完了，对一般的病人也许还能承受，但是这个病人肝肾功能不好，又是高龄，还合并房室传导阻滞，这个药本来就是有引发房室传导阻滞的作用，你这么快滴进去不就更加重房室传导阻滞了吗？”

“就是这个原因嘛，我就发现我们药师还是很有作用的。那时候是01年，离我90年在六院当临床药师已经十几年了。那时候我就一步步开始研究用药相关问题了。”

不合理用药就是一种国际上普遍存在的用药相关问题，而且往往医院越高级，收治的病人病情越复杂，用的药就越多，也就越容易出错。

除了指出医生的用药错误，更多的时候，药师需要给出具体的用药方案。2004年，东方医院曾收治一名可能与药物相关的急性重型再生障碍性贫血的病人，医生怀疑是噻氯匹定引起的，但停用噻氯匹定后血细胞还是上不来。翟晓波去参加会诊讨论时仔细查看了病人的用药情况，发现不仅是噻氯匹定，还有利尿剂呋塞米、ACEI福辛普利等都可能会引起再障，他建议停用这些药物，改用简单的抗生素头孢他啶。

3天以后，病人一度跌至只有几十的白细胞、中性粒细胞都开始明显回升，翟晓波在东方医院也“一炮打响”。

“人家临床医生是很实在的，你说这么多，要把他问题解决了，这才是硬道理。像那个女病人，二尖瓣狭窄全心衰，肾功能衰竭，尿都尿不出来，人家问这时候该不该用地高辛，这时候要你决定了，不是要你去给人家上药理课，说肾功能不全地高辛要慎用哦，要测地高辛浓度啦等等。在这种情况下地高辛到底要不要用，剂量用多少，用多长时间，你拿得定主意吗？拿得定就你狠。”



用装着WindowsXP的电脑设计出“智能化用药监控警示互动系统”

2008年，翟晓波开始着手开发一个用药监控系统，之所以有这个想法，是因为当时的监控系统只能监控药物与药物之间的作用，而用药是一个非常复杂的问题，比如有些消化道出血症状可能会触碰一些药物的禁忌证，而抗生素需要根据病人不同的肌酐清除率使用不同的剂量，以往的监控系统无法给出提示。

翟晓波在院领导和科主任的支持下，与一家专业的软件公司合作，由他们设计一个编辑工具，数据则全部自己输入，一千多个药品的说明书要一张一张输进去。

“当时尽管工作量很大，但知道这件事肯定值得一做，而且做的过程中，自己的专业水平也提高了。”

这个系统会自动监控医生的用药情况，一旦使用的药物有特殊注意事项，就会出现红色警示，这时药师们会立即查看病人的病历，如果医生有用药错误，他们就会通过这个系统马上与医生取得联系。

翟晓波向我演示了一名治疗使用依达拉奉的脑梗病人的沟通过程。根据说明书上的禁忌证，依达拉奉对于肾功能不全者是禁用的，这名病人的医生使用了这种药物，翟晓波之前设置的“肌酐＞260 μmol/l，依达拉奉注射液重度肾功能衰竭的患者禁止使用”的警示字样便自动弹出。

通过查找病历，该病人肌酐达到316 μmol/l，翟晓波很快通过系统建议医生停用依达拉奉，但因为肌酐数值是波动的，因此在停用前，他也委婉表示“鉴于依达拉奉适应症可能比较强，故也可复查肾功能，依照病情再决定是否停药”，并让医生对病人是肾前性功能不全还是肾后性功能不全予以鉴别。

医生很快回复道，“该患者为尿潴留引发的肾后性功能不全，现尿潴留已解决，故不必停依达拉奉。”


这个系统不仅让药品的用法用量禁忌证更加一目了然，如果整个医院都能用上这个系统，医生与药师在用药方面的沟通效率也会大大提升。

这一系统目前已经在全国至少5家医院得到推广应用。

而系统的构想者翟晓波在向我展示这个系统的时候，我看到他的电脑至今装的还是Windows XP。

在困境中成长，困境却依然是困境

尽管“百科全书”翟晓波现在受到了医院里其他医生的尊敬，但他身边仍有许多临床药师正在离开医院，这也是当下他最担心的事。

造成这一困境的第一个原因，是临床药师的培养。 “从药学生到临床药师，可以说是脱、胎、换、骨。”翟晓波说，“我们药学原来上学时候读的是什么？都是化学。现在的药学生培养出来，去药监局是可以的，去药检所是可以的，但是做临床药师，就是一张白纸。”

临床药师掌握再多药理知识、药剂知识，然而不掌握病理生理学、内科学、诊断学等大量临床知识和技能，看不懂心电图、化验单，就无法对医生用药是否正确做出准确的判断。

因为缺少临床知识，许多药师在“脱胎换骨”之前就因为工作过于受挫而离开医院。

而且，从校园到医院，一名普通医学生要经过三年规范化培养才有资格做医生，最近甚至还在酝酿新增2~4年专科培训。而一个临床知识一片空白的药师却只有一年的培训，专业知识很难赶上医生。

而且，临床药师的培训不是国家补贴，而是由该药师所在的医院出钱，许多医院将自己的临床药师送到能够培训的外院，这些药师无法为自己的医院工作，却还要由该医院发给工资和奖金。 “

这样一年对他们医院的成本是很高的，很多医院就不太愿意把人送出来。”

另一个困境，翟晓波直言不讳地指出，是临床药师收入太低。药剂科的收入本就不高，临床药师的收入更是“还不如前面发药的高”，这在全国都是非常普遍的。

东方医院的临床药师还算比较幸运，一年前，医院领导将临床药师的奖金提高到了医生的平均水平。

“我们去病房的话，咨询一次多少钱，没算，我们也不叫咨询，总归也是参与了这么多，比如我们干预了一个不合理用药，这怎么收费都没有规定。你总不能白干吧，白干的话是长久不了的。”

翟晓波已经做了二十年的临床药师，作为个人，他可以勤思苦学、认真带教，但面对目前仍不理想的大环境，他却有心无力。药师的临床知识跟不上，工作起步艰难，与医生一起工作时地位尴尬，找不到职业成就感，再加上收入不高，将来，还有谁会愿意来从事这个职业？

对于明天，他忧虑着，也期待着。

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