RFCA围手术期如何抗凝 （来源：医药经济报）

RFCA围手术期如何抗凝

文 本报记者 王雪敏
【受访专家】 广东省人民医院、广东省心血管病研究所所长 吴书林教授

　　本期焦点
　　血栓栓塞已被认为是房颤病人最严重的并发症之一，房颤患者射频消融术前、术中、术后的抗凝治疗对于防止其发生十分关键。专家认为，临床医师应重视RFCA围手术期的抗凝治疗，以获得最佳、安全的抗凝效果。
　　房颤是最常见的心律失常，血栓栓塞是房颤病人最严重的并发症。房颤血栓栓塞患者发生卒中的几率是正常人的5~7倍，缺血性脑卒中患者中约有19%是由房颤血栓栓塞引起，且致死致残率很高，严重降低患者的生活质量。
　　近年来，房颤导管消融术（RFCA）在国内外蓬勃开展，RFCA正逐步成为根治或者部分根治房颤的主要手段。广东省人民医院、广东省心血管病研究所所长吴书林教授认为，由于房颤患者的血栓发生率较高，因此做好RFCA围手术期的抗凝治疗非常重要。
　　A术前抗凝的过渡
　　目前，国内外大多数中心在RFCA术前，均要求对患者进行1个月的华法林抗凝治疗（INR维持在2.0~3.0），且持续治疗至术前3～5天；术前72小时行经食管心脏超声检查，排除心房血栓；在术前停用华法林期间，给予低分子肝素或普通肝素作为华法林桥接治疗。
　　这种策略与2007年HRS/EHRA/ECAS导管消融手术专家共识推荐的内容相一致：应用低分子肝素抗凝的患者应在术前8~10小时停药；应用普通肝素抗凝的患者，应在术前3~4小时停药；术前未应用华法林治疗且不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者，可应用低分子肝素进行数天的抗凝治疗，于术前8~10小时停药。
　　吴书林介绍，2009年Ayman A等人发表于《心律》（Heart Rhythm）杂志上的研究，对3052名患者在治疗范围INR（≥1.8）时行环肺静脉隔离术（PVI），以评价在治疗范围INR下PVI的疗效及安全性。研究者于围手术期继续对患者进行华法林抗凝治疗，且术前未用肝素或依诺肝素；术中控制肝素的滴注速度，维持活化凝血时间（ACT）在350~450s，在PVI后停止肝素滴注，予10~15mg鱼精蛋白部分中和肝素，ACT<250s时拔鞘管。
　　研究表明，对大多数患者行PVI时，继续给予华法林，将INR值维持在治疗范围而不使用肝素或依诺肝素作为桥接，是一种安全、有效的围手术抗凝策略。
　　吴书林指出，目前推荐的房颤消融围手术期抗凝治疗是在消融前2个月开始华法林治疗，若用药既往3周INR值达到治疗水平，则可在无需中断华法林的条件下行消融手术；反之则通过经食管超声心动图（TEE）检测是否有血凝块。出现血凝块时，则不再继续消融；反之，继续手术，并观察消融手术开始时是否出现低治疗水平INR的情况。若出现低治疗水平INR，则应用肝素或依诺肝素桥接，不中断华法林治疗；否则，继续使用华法林治疗。
　　2010年Andrea Natale在美国波士顿国际房颤年会的报告介绍，9个研究中心对房颤患者术前抗凝处理进行了前瞻性研究，观察术中、术后早期卒中/TIA发生率。研究发现，冷盐水灌注大头电极导管的使用+RFAC治疗房颤，围手术期继续华法林治疗，与停药采用桥接抗凝策略相比较，可以降低围手术期卒中/TIA发生风险。此外，围手术期继续华法林治疗并不会增加心包填塞、出血等并发症，只是当发生心包填塞时，需要输血的比例相对较多。
　　B 术中抗凝的处理　　
　　吴书林谈到，大多数中心都在RFCA术中持续应用肝素，且每30~60min监测ACT一次，维持ACT在250~350s，并用肝素盐水冲洗鞘管和电极导管，适时进行心腔内超声监测(ICE)。有研究报道显示，在房颤消融术中应用ICE，同时使用1000U/cc的肝素冲管可使血栓栓塞的发生率减少到1%。研究还发现，与维持在250~300s组比较，ACT维持在300~350s组左房血栓发生率显著降低，对于房间隔穿刺前经ICE证实有超声自显影（SEC）的患者，ACT维持在>300s可大大减少左房血栓发生率。而术中应用ICE可及早发现栓塞高危人群，以便及时强化抗凝治疗，降低血栓栓塞风险。
　　C 术后应停止抗凝？
　　关于RFCA术后的抗凝处理，吴书林归纳出以下两点：①接受桥接抗凝治疗的患者，应在术后当晚开始服用华法林，同时予低分子肝素5000U每日2次皮下注射，或每次100U/kg；术后3天应复查INR，当INR值达到2.0时，可停用低分子肝素。②术前继续华法林治疗的患者，应在手术结束时，使用鱼精蛋白中和肝素，服用阿司匹林325mg一次，术后继续维持华法林治疗。
　　房颤RFCA术后还需要远期抗凝治疗吗？是否术后应停止抗凝？吴书林分析，房颤RFCA术后血栓栓塞风险主要来源于：①消融前存在的血栓栓塞风险，特别是CHADS2≥2的患者〔目前，卒中危险分层使用CHADS2计分法（NVAF）（见表），CHADS2分数越高，则卒中发生率越高〕；②RFCA手术时间；③房颤复发或继发的房性心动过速（复发率取决于随访方式，复发病例的漏诊，影响了抗凝治疗的进行）；④左房收缩功能。
　　根据2007 HRS/HER/ECAS共识，目前一直沿用的术后抗凝治疗方法为：建议所有患者房颤消融术后用华法林至少2个月；至于术后服2个月是否停用华法林；取决于患者卒中危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类型；对于CHADS2≥2的患者不推荐术后停用华法林。
　　关于房颤导管消融围手术期的抗凝治疗，吴书林总结道：“应在术前进行危险分层并做好充分抗凝的准备，若术前停用华法林，则可以用肝素或低分子肝素桥接治疗；若术前继续华法林治疗，术中最好有ICE监测指导，并且在有经验的中心进行。术中应充分抗凝、用肝素盐水冲洗鞘管并监测ACT，使用ICE监测指导消融，用冷盐水灌注消融大头电极导管。术后根据随访的心律和左房功能制定抗凝疗程，不宜过早终止抗凝治疗。”吴书林强调，RFCA治疗AF术后是否需要远期抗凝主要根据积分来决定，CHADS2≥2分的患者术后仍推荐继续抗凝治疗。
　　术前进行危险分层并做好充分抗凝的准备，若术前停用华法林，则可以肝素或低分子肝素桥接。术中应充分抗凝、肝素盐水冲洗鞘管并监测ACT，使用ICE监测指导消融，用冷盐水灌注消融大头电极导管。术后根据随访的心律和左房功能制定抗凝疗程，不宜过早终止抗凝治疗。