论坛总结——一例多重耐药菌致肺部感染合并颅内感染的病例分析周帆

主讲人：解放军武汉总医院 周帆
华中科技大学同济医学院药理学硕士，抗感染专业临床药师，抗感染专业药师带教老师。
工作内容：目前从事临床药学工作，每日进行药学查房、感染相关疾病会诊、合理用药建议、不良反应监护、学员带教等工作。
荣誉成果：
1、《全国临床药师规范化培训系列教材（抗感染专业）》 副主编
2、勃林格杯临床药师知识技能大赛（中南地区）亚军
3、湖北省病例分析能力大赛中荣获优胜奖
4、参与编写《药物流行病学》、《药源性肾病的防治》、《药源性血液系统疾病的防治》、《药源性神经精神疾病的防治》、《药源性内分泌代谢疾病的防治》等书籍。

1、周老师，请问围手术期预防用药，术前未用术后用抗菌药，合理吗？
答：您好，不合理的，应该在术前30min到1h给药，如果是急诊手术，来不及做皮试，也可以考虑给克林霉素预防用药的。

2、周老师，骨科手术未按照指导原则选用一二代头孢预防感染，而是选用克林霉素，合理吗？
答：不合理哈，如果头孢过敏，皮试阳性，或者青霉素过敏休克等患者，急诊手术来不及皮试的，以及患者饮酒后入院的，可以选克林霉素预防用药哈

3、晚上急诊手术使用克林霉素，第二天白天又停药换其他皮试类的药物，这种使用合理否？
答：个人觉得合理，不过不换也可以的，需要注意监护预防给药疗程，一般一类切口24小时给药，特殊情况延长至48小时

4、请问对于白内障手术，15版只是提到妥布霉素和左氧滴眼液。可以用头孢呋辛吗？
答：白内障手术，不建议使用全身抗菌药物。

5、腹水的经验性抗感染可以选择哪些抗菌药呢？谢谢老师！
答：请问是肝硬化腹水吗？需结合患者情况，如考虑合并感染，一般为大肠艾希菌等革兰阴性菌感染为主，如抗感染治疗效果不佳，也需要考虑合并厌氧菌及肠球菌等革兰阳性菌感染的可能。

6、有个问题，这株MRSA，万古霉素的MIC值是2，测MIC值的方法是什么？
答：这个mic值是通过我们医院的全自动微生物鉴定及药敏分析系统仪器，曾与微生物老师沟通过，他们认为这个测出来的值是比较准确的。

7、髋膝关节置换手术预防用药使用罗氏芬是否合理？15版都推荐的一二代头孢
答：亲，不合理哈，还是考虑皮肤定植菌葡萄球菌等细菌更可能导致术后感染，所以选择更加针对性的抗菌药物。

8、周老师，你好。之前碰过一个脑出血伴高热的病人，并没有做过颅脑手术，伴肺部感染，听诊并不严重。但是抗感染治疗过程中血象改变情况与体温不同步，血培养阴性，患者昏迷没有做痰培养，疑似中枢性高热，临床有中枢性高热长达半个月的吗？
答：可能的，中枢性高热一方面要看脑出血的部位是否涉及到丘脑、脑干，另一方面还要看患者的一般情况，心率快不快，呼吸急不急，四肢和躯干有没有温度差，使用栓剂退热效果好不好，等等来鉴别

9、周老师，请问下妇科子宫全切术前胃肠道准备提前3天服用左氧氟沙星分散片0.2g qd是否合理，有什么支撑文献吗？
答：不合理哈。

10、我们曾经用琼脂稀释法来测过上海6家医院金葡菌（包括MRSA和MSSA）的MIC值，没有超过1的，多数的MIC值都是1。这个数据中还包括了在上海生活的外籍人士。
答：谢谢方老师哈，也就是说这个患者还需要进一步的做琼脂稀释法，这个患者的确有个问题，万古霉素用药后效果不好，后面浓度达标了也还是感染控制不佳，不过这个也是多个因素导致的。

11、周老师，请问川崎病后期CRP高，但没有发热、咳嗽、肺部听诊和CT正常，尿常规正常，这种情况需要用抗生素吗？川崎病疾病本身也可以引起CRP升高
答：个人觉得crp高只能作为参考，不一定有意义，可以先不用抗菌药，观察病情变化哈

12、谢谢周老师，请问老师能推荐一下相关资料？这些手术支持用左氧氟沙星做胃肠道准备的？都没什么理由能说服临床不用的
答：我们目前评价预防用药是否合理还是根据抗菌药物指导应用选择（2015版）的内容来的，如果特殊手术拿不准的，就查一下比较权威的文献或者外科相关得指南哈

13、切口无红肿大热现象，仅描述切口处有少量渗液这些是否算继续使用抗菌药物的指征呢？谢谢！
答：更重要的是更换敷料、切口消毒等外科干预哈，抗菌药物暂时不用给的。

14、周老师，为啥考虑是万古霉素引起的药物热？
答：用药时间与发热时间有一定相关性，排除了其他静脉用药后判断的。

15、周老师，我们医院的医生开颅手术选用美洛西林舒巴坦预防，说是可以兼顾革兰阳性阴性菌，您觉得合理吗？
答：不合理的，推荐选择头孢唑林或者头孢呋辛，如果手术涉及鼻或者口，可加用甲硝唑

16、你这个病人初始万古霉素的剂量就给的低了。这么重的病人，你第一剂就要给负荷剂量2g，然后维持剂量最起码也是1.0,q12h。
答：是的，方老师，这方面我做的不好，负荷剂量给药有时候觉得病人体重不重我就没给，以后会注意的哈

17、请问老师如果病人血象升高，如何判断是应激性升高还是感染升高
答：这个几句话说不清楚哈，要综合手术类型，手术范围和时间，自己病人后期的症状，体征，还有其他指标综合判断的

18、老师，这个患者利福平使用剂量是多少呢，之前他不是还有肝转氨酶很高，使用利福平期间还有监测这个值吗
答：用的量不大，查文献可以用更大的量，因为肝功能不好所以用的0.6g qd。另外，用药后一直监护了肝功能，肝酶逐渐下降至正常了。

19、我们遇到G试验阴性，痰涂片也未见真菌，患者仍发热，一直用美罗培南，后来我们更换舒普深加伏立康唑，患者体温5天没有发热，这样加用伏立康唑是不是合理？周老师
答：这个会不会是其他原因引起发热呢，因为g实验假阳性较高，但是假阴性比较少，还需要看看是不是嗜麦芽等耐碳青酶烯类的细菌感染？或者美平药物热？如判断肺部真菌感染，需要综合患者有没有真菌感染的危险因素，结合症状、体征，以及肺部影像学检查的结果，如有可能，建议送检支气管肺泡灌洗液行GM检查。

20、周老师，课讲得真棒！弱弱问一句，治疗方案中万古霉素的用法用量资料可以提供吗？
答：亲，就是万古霉素应用剂量专家共识里面推荐的剂量哈

21、周老师，这个患者万古霉素给药的时候两头1g,中间0.5g，为什么这样给药啊？有什么考虑吗？
答：这个是我大概计算的，具体有一些计算公式的，方洁老师以前讲过很多这方面的精彩讲座，可以再网上搜索一下。

22、老师，有遇到过万古导致的白细胞、粒细胞下降的吗？我们有个骨髓炎患者使用后白细胞粒细胞下降，目前血培养只对万古以及利耐唑胺敏感，还有发热，该如何处理
答：遇见过的，不过停药很快就白细胞就恢复了。这个患者可以选用替考拉宁、达托霉素或者其他抗mrsa的二线用药联合，如磷霉素，利福平，多西环素等等

23、文献报道脑脊液的微生物培养，特别是多次阳性率还是比较高的，但实际临床过程中并不高，请问有什么交换的办法推荐一下，谢谢！
答：1、用抗菌药前留取标本。2、送脑脊液细菌涂片。3、送检次数增多。4、抗菌药物浓度低的时候抽脑脊液送检。

24、为什么周老师，为什么没有考虑是利福平引起的药物热？
答：先考虑静脉用药，再考虑口服药。个人习惯哈，其实任何药都可以引起药物热的

25、周老师，为什么这个患者应用美罗培南和舒普深的时候，舒普深不能给到4g以上？只有严重肝功能障碍的时候舒巴坦每日小于2g，相对于利福平，舒普深对肝功能的损伤要小吧？求解～～
答：舒普深如果舒巴坦用到4g，那就要3g q6h给药，患者肝功能受损，这个药物剂量已经是最大量，可以出现头孢哌酮蓄积，出现凝血功能异常等不良反应。

26、周老师您好。请问2个问题:根据2016面IDSA那个指南，发病前90天使用过抗生素即为发生MDR的高危因素，那么任何抗生素都有可能吗，本例中是头曲，那譬如用了克林霉素或头孢呋辛这样的也会是高危因素吗？？第二个问题，对于既往脑梗及有冠心病的高龄患者，是不是绝对禁止使用喹诺酮类药物？谢谢！
答：1，应该是都有可能的，因为指南中提到的是静脉用抗菌药物，没有说是窄普还是广谱的。2、不首选，但是临床必须选择，注意监护也可以用的。

27、开颅手术患者，丙戊酸钠是否常规用？若抗感染用碳青，是否要停用丙戊酸，又是改为哪种抗癫痫药？
答：目前很多脑外科是常规用的。考虑可以更换为苯巴比妥等其他抗癫痫药物。

28、周老师 胆囊结石伴慢性胆囊炎选择头孢替安联用或者单独使用左氧可以吗
答：胆囊结石伴慢性胆囊炎其实并不是使用抗菌药物的指征，如果是慢性胆囊炎急性发作的话才需要选择抗菌药物，我觉得如果感染较轻选择头孢替安是可以的。一般需要根据胆囊炎的严重程度来决定选药。

29、对于颅内感染的判断的指标很多，但临床常用的一些指标能否结合实际情况解释一下，如脑脊液常规及生化，乳酸水平，脑脊液糖与血糖比值等
答：如果不是脑外科的颅内感染，根据脑脊液判断是否感染相对单纯一些，如出现脑脊液中白细胞数的增高、LDH的增高、氯化物的降低，以及糖的降低、蛋白的增高，这些都是细菌感染的指征。但是如果是脑外科术后的脑脊液，LDH、蛋白、白细胞等指标也可以出现升高，所以不是一两句讲的清楚的，后面有机会会跟大家继续交流。

30、周老师患者是否用甘露？它影响万古霉素浓度
答：甘露醇在使用以后，可以导致细胞皱缩，所以导致细胞间隙变大，血脑屏障通透性增加，导致万古霉素进入颅脑浓度增高，但这个患者后来的甘露醇用量很小逐渐停药了，所以甘露醇对他的影响相对比较小，但是其他的患者，如果使用甘露醇，尽量在甘露醇之后使用万古霉素，另外注意的是大剂量甘露醇联合万古霉素可能导致肾功能异常，需要注意监护肾功能变化。

31、请问老师那位脑出血的病人一开始预防用头孢曲松频次是q12h，请问这样合理吗
答：不建议选用头孢曲松，应选用一二代头孢，也就是头孢唑啉和头孢呋辛比较适合。

32、推荐用一二代头孢，就只能用头孢唑啉和头孢呋辛吗？
答：目前推荐一代头孢为头孢唑林，二代头孢推荐头孢呋辛，因为这两个药的循证医学的证据最充足，并且这两个药就药物经济学方面来考虑也是比较适合的。

33、老师，我们脑外大夫在钻孔引流术多给头孢夫新预防，术后加哌拉西林舒巴坦预防肺炎，说是这种病人术后多发肺感染，这样用可以吗
答：我个人觉得没有预防肺炎这一说，因为有的患者在病程过程中出现呕吐有误吸，出现吸入性肺炎的那使用抗菌药物属于治疗了，而一般脑部手术会使用一些止吐药物防治误吸，所以说预防肺炎的这个不太合理。如果真的出现肺炎，就按照肺部感染来治疗。而且2015年的指导应用原则也说了，预防用药的主要目的是预防手术切口的感染，而不是预防与手术无关的其他部位的感染，所以是不合理的。

34、老师能否推荐一些书籍
答：热病，abx指南，实用抗感染治疗学，等等：）

35、老师我们这有的外伤的病人伴有肺部挫伤，有时候延长抗生素用药大夫的理由就是有肺部挫伤，这样合理吗
答：如果说除了肺部挫伤以外，还合并发热、多处的骨折、开放性损伤等情况，给予抗菌药物还是可以理解的。但是如果说只是一个肺挫伤，然后病人情况也比较稳定，血象、体温都不高，可以暂时不给予抗菌药物。还是要根据患者综合情况来判断，不是都合理，也不是都不合理。

36、肝功能有异常，抗菌药物剂量刚怎样调整呢，因为目前都是大多数都是肾功能调整的使用，这方面有什么资料可以参考了
答：有的药物说明书里面是根据肝功能中的Child-Pugh评分来建议给药剂量的（如卡泊芬净等抗菌药物），但是有些药物说明书确实还不完善，这种的话可以查阅文献等相关的资料，可以根据肝功能情况以及感染的程度来判断给药剂量。

37、患者肺部感染，用泰能后来病原学检测嗜麦芽窄假单孢菌十十，是否判定是定值还是感染菌？
答：痰培养如果检出嗜麦芽的话，一定要判断到底是定植还是感染，因为嗜麦芽呼吸道定植还是挺多见的。可以观察一下在使用泰能的过程中患者是否再一次出现发热，结合患者精神、食欲等一般情况是否变差了，血象及降钙素原等指标是否升高，肺部影像学是否提示肺部感染进展，综合来判断嗜麦芽是否为感染还是定植。

38、周老师，想请问一下万古霉素最大的单日给药剂量是多少，使用激素对万古霉素进去脑内的浓度有影响吗
答：万古霉素单日最大剂量不超过4g，国内比较少用到这么大的量。药物在有颅内感染的时候之所以透脑更多，是因为炎症反应导致血脑屏障完整性受到破坏，致密性变差，因此药物透脑增多。而使用激素后，可以稳定和修复已经破坏的血脑屏障，使得药物透脑减少。

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非常好的病例

预防应用抗菌药物很给力