1例脑脊液鼻漏致反复发作性化脓性脑膜炎病例汇报

1例脑脊液鼻漏致反复发作性化脓性脑膜炎病例汇报




本次活动的报道：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz ... Z2Z8EKaAJS8wc%3D#rd

多学科积极参与，点评专家阵容强大，赵泉教授对病例的整个用药治疗过程的回顾讲解更是画龙点睛（其课件虽因平台原因无法还原动画效果但仍能看出其制作简洁、大方、清爽），对系统学习颅内感染知识大有裨益。


感谢主场药学老师们对部分专家的发言依据视频做了逐句认真整理，便于大家理解和学习。

宋西成教授：
    脑脊液鼻漏从外科的角度简单的给大家进行一个系统的阐述：这个病人，我觉得发生的脑膜炎大约17年，伴发感染病史。7年前做过脑脊液鼻漏，两年前又做过一次，这个病人我有印象，是我做的手术，是因为外伤，脑脊液鼻漏比较严重，我想这个病人要想脑膜炎得到控制，根本上是外伤引起脑膜炎鼻漏。要想解决这个问题还是要把脑脊液鼻漏给彻底的清除，但是这个病人因为颅底骨折比较复杂，脑脊液鼻漏的漏口寻找比较困难，而且不止一个位置在漏，我们把整个前颅底做了封堵。但是后来3,5个月的时候又复发了一次，这样反反复复感染化脓性脑膜炎，这对于脑脊液鼻漏来说还是比较常见的，以前在上世纪90年代，大约上世纪末，这个病主要是由外科处理，现在这个治疗的重点转到了耳鼻喉，所以说我们现在涉及的病人也比较多，包括现在的手术范围的处理，颅底外科的处理都由耳鼻喉外科处理，遇到的脑脊液漏也比较多。主要的表现是脑脊液从鼻腔中流出来的清亮的液体，怎样鉴别脑脊液鼻漏还有像过敏性鼻炎，沙囊肿流出这些清亮的液体怎么和脑脊液漏来鉴别呢？我们可以把这些分泌物放在一个洁净的纱布上，如果中间是凝固的有血迹，周边是比较清澈的，就说明一般是脑脊液鼻漏，或者说分泌物流出来的液体它很凝固，一般确定为脑脊液。对于脑脊液鼻漏来说我觉得诊断没有问题，很明确。脑脊液漏从我们科来说有前颅底的，中颅底的，还有侧颅底的，前中颅底的一般是脑脊液鼻漏从鼻腔或鼻窦流出的，侧颅底的一般是从乳头或中耳流出。脑脊液鼻漏的诊断没有问题，重要的是怎样定位，怎样寻找漏口，比较麻烦。现在有很多的办法，从影像学的角度，一个是CT，现在就是薄层CT加三维重建，往往可以发现颅底的骨折或者缺损的地方，我们首先考虑是脑脊液鼻漏发生的地方，但是对脑脊液漏的病人来说呢，CT呢，脑脊液呈液体，周边的软组织可能是界线不是很清楚，比较难判断，虽然这个地方有骨折，你认为有缺损，但是漏的位置并不一定发生，但是能不能从CT上判断出脑脊液发生的位置，就不一定。另外现在比较常见的就是磁共振，磁共振水成像比较精确，可以显示脑脊液在T2是~~，在脑脊液在鼻腔鼻窦是传感型的，还有脑脊液从颅内向外流的过程中有线性的高量区，往往可以证明是脑脊液漏，所以说现在磁共振比较准确，另外还有像现在CT这种造影剂，CT这种脑池造影是有创的手术，而且定位也不太准确。参加欧洲还有美国这样的颅底外科会议的时候，对于这种比较难寻找的脑脊液鼻漏口，鞘内注射荧光素，这个是比较准确的，实在找不到，但是在使用过程中可以发现荧光，只有准确的找到，才能准确的封堵。如果脑脊液鼻漏不封堵，这个颅内感染发生率会异常增高••••••（此处无信号）解剖标本，不该碰触的时候造成了脑膜破裂，像做鼻息肉的手术，前颅底的手术，垂体的手术等，还有我们现在做颅底外科的手术。这个病变牵扯到到硬脑膜，我们在切除病变，切除彻底的情况下，硬脑膜要一起切除，这种情况下可能会发生脑脊液鼻漏，这种情况下手术过程中要同时做修复，一般来说修复好了，修复的成功率还是比较高的，如果脑脊液鼻漏没有修复，那么术后的感染发生率还是非常常见的。对于脑脊液鼻漏的治疗，刚才看见一个问题：成功率有多少？复发率有多少？其实脑脊液鼻漏非常常见，真正发生是在1899年左右，西方的一个专家提出，叫汤姆森，提出的比较早，再早的治疗就是从颅内治疗，包括我参加工作的时候，脑脊液的治疗主要从神经外，就是通过开颅，但是开颅的手术成功率并不高，而且有限制，像中颅的手术，蝶窦的手术，通过开颅很难，往往是前颅的手术可以，成功率也是50%~70%。后来大约到一九二几年，提出从鼻外手术，从鼻腔外切入，纠正脑脊液鼻漏，才可以达到80%，但是西方从八几年开始内镜下经鼻腔，国内大约从94年开始的，中山的许忠教授报道的内镜下的脑脊液鼻漏修复手术，它的成功率是90%~100%，所以说现在的主流手术是内镜下脑脊液鼻漏修补术。修复的办法有很多，重要的是找到脑脊液在哪个位置发生。修复的材料一般是组织或组织瓣，就近取材，从鼻腔，下鼻甲，中鼻甲，或者鼻中隔取粘膜组织，漏口的周边，我们也要进行彻底的扫刮，保证比较充裕的创面，然后将组织贴附在漏口，漏口一般就长上了，比较小的漏口，一般2毫米左右的漏口一边用外贴法就行，用一层组织贴就可以，大的漏口，包括颅底的缺损比较大的需要放置支架，取硬膜软骨或者鼻腔的~，或者粘固的太牢，要把颅底建起来，然后再贴层筋膜，取肌肉组织，然后在肌肉组织的外方再贴一层筋膜，取得大约是大腿的肌肉和筋膜，成功率也是比较高的。手术中，举个例子，前后颅底~~嗅母细胞瘤也好，鼻腔的肿瘤伴前后积液也好，手术中为了彻底切除肿瘤，这个时候前后脑膜要切除，缺损比较大，单纯贴一层膜可能不行，这个时候就取大腿肌肉，将肌肉做成肌肉浆，肌肉团，或者带着筋膜，直接塞到颅内，这样形成一种坎顿，坎在脑膜上以后呢，里面有，外面有，基本就长上了。脑脊液鼻漏的修复是主要的，我想结合这个患者，他在在感染的过程中，不断的有鼻腔清水流出，脑脊液鼻漏是持续存在的，虽然说他的脑膜炎经过有效的治疗，包括内科治疗，是可以有效控制的，要真正的解决这个问题，防止以后脑膜炎再发生，还是应该更好的再做脑脊液鼻漏修补术。脑脊液鼻漏修复后在原则上这种级别手术切口做完后用碘伏冲洗鼻腔，术后用抗生素，一般至少要碘仿填塞鼻腔，一般至少要填塞10天，10天以后再抽出来，如果长得差不多了，脑脊液鼻漏也基本没有，就不再填了，如果周边还有点渗漏，我们一般再填5-10天，一般就差不多了。填塞的过程当中，我们一般用能透过血脑屏障的抗生素，一般是10-14天；就第一轮10天的时候我们是用抗生素，前面和赵主任也讨论这种情况合不合适，就是说他本身没有感染的伤口，但是呢颅底一暴露，到底要用多长时间，大家可以商讨。但是国内及有些指南上也基本都这么做的，10-14天。关于脑脊液漏我就总结这些，大家再补充。


褚文政教授：
    给大家说两句，本来颅内的感染在我们神经科原来是个很大的问题，现在呢，有抗感染的临床药师呀，感染科专家，微生物实验室的辅助，给我们减轻了好大的压力。脑脊液鼻漏导致的脑膜炎诊断没有问题，问题就是，两位教授反复强调的病原学的问题，确实很为难，比如说我是值班大夫，来了一个高烧病人，我不可能不给他用抗生素，这是一个经验的问题，当然我们不存在什么问题，，，，就是说可是脑脊液的问题，不会延误到第二天，我个人觉得微生物培养的阳性率可能真的不是太高，培养中阳性率真的不是很高，结核性脑膜炎几乎没见到阳性报告，化脑相对好一点，药敏即使不是敏感，白细胞从几千掉到几个，较为敏感很快，还是经验性用药的问题，比如这个病人化脓性脑膜炎，外伤等，至于对不对，有没有效，我们还需要个3,5天，根据腰穿结果，会诊等我们进行调整，当然了我们上来就经验性全覆盖，球菌杆菌都覆盖并没有问题，对于我们临床来讲，如果太重了，临床要把症状先压下去，然后再。。。，当然了有证据最最好，但如果找来找去就是找不到病原菌，也只能经验性治疗，而且咱尽可能合理用药，刚才我看到了。这个激素应用问题，不是个常规的办法，但是如果他的症状很重，高烧39度，癫痫，炎性指标非常高，我们在广谱覆盖的情况下，可以用激素，来减少分泌，减少粘连，减少脑脊液的渗出。

    抗生素之前是肯定不敢，必然要用了抗生素覆盖的情况下用激素来减轻症状。

有临床医生的点评和病情的叙述更容易理解，谢谢你们的分享，让我们基层的学习了