中国科学报：药物滥用与药师之痛

中国科学报：药物滥用与药师之痛
中国科学报：药物滥用与药师之痛
在我国，每年至少有250万人发生较严重的用药不良反应，因药物不良反应造成的死亡人数达到20万。其中，8万人死于滥用抗生素。由此造成的肌体损伤及病菌耐药性问题更是无法估量。
在巨大的用药安全隐患的笼罩下，本应担负重要责任的药师，却深陷利益纠葛的怪圈，难以得到社会认同。
■本报记者 周熙檀
站在柜台前的王春花足足被骂了5分钟。一名男子站在药房门口，似乎没有罢休的意思。这一刻，空气也凝滞了。
作为上海复美大药房的一名普通执业药师，王春花的处置措施无疑是正确的。该男子来购买头孢拉定，但又没有医生的处方，药店工作人员只能拒绝。在各个医药零售终端，这其实已成为一种见怪不怪的情形了。
中国的执业药师，恰恰处在这种不尴不尬的境地中：在医院，他们被临床医生的身影所笼罩，所发挥的作用微乎其微；在医药销售窗口，他们囿于生计压力，不得不盯着销售业绩，难以体现寻医问药的职业特色。
药师角色及其功能的缺失，某种程度上为我国用药安全埋下深重而持久的隐患。
在我国，每年至少有250万人发生较严重的用药不良反应，因药物不良反应造成的死亡人数达20万。其中，8万人死于滥用抗生素。由此造成的肌体损伤及病菌耐药性问题更是无法估量。
在巨大的用药安全隐患的笼罩下，本应担负重要责任的药师，却深陷利益纠葛的怪圈，难以得到社会认同。
药房“雷区”
在医院，药房往往是纠纷最集中的“雷区”。“为什么窗口纠纷多？很多情况是因为审方发现了问题。”协和医院药剂科主任药师史亦丽在接受《中国科学报》记者采访时深有感触地说。
通常的诊断流程结束后，如果遇到处方不清等问题，药房一般会要求患者去找医生核实处方，这种情况最容易引发患者的不耐烦。实际上，这个步骤恰恰是药师在向患者暗示：处方可能存在用药方面的风险。
然而，这一步骤经常会被患者忽略甚至误解。
上海市浦东新区人民医院药剂科曾对2011年门诊药房窗口审核登记的1026例不合格处方进行统计分析。结果显示，用药不适宜的有376例，占不合格处方的1/3强，主要体现为用法用量不合理、诊断与用药不符以及重复用药等方面。
“如果药师在审核处方时没有及时发现类似的失误，风险就很容易被转移到医院之外，并造成严重后果。”资深药师康震在接受《中国科学报》记者采访时说。
史亦丽是上个世纪80年代的药师，对于药师作为医院用药最后一道关卡的作用有着深刻的体会。在医院，药师们最担心“出门差错”情况的发生。医生每天压力大，处方难免出现一些问题；而药房作为这些失误的拦截者，在巨大的压力之下，难免不会出错。
“协和药房每天的处方量都在1万张以上。每天工作结束后，我们都会追溯和回顾一些有可能被忽略的处方。如果发现问题，就及时联系病人、弥补问题。”史亦丽对《中国科学报》记者说。
“把关”失效
山东女孩晓月因川崎病在当地住院两周后终于出院了。但妈妈在喂药时隐约感觉有些不对劲：主治高血压和心力衰竭的卡托普利片，医生的处方是每日3次，每次1片。而在住院期间，这个小白片被要求每次只吃1/3片。
为了安全起见，晓月的妈妈打电话给主治医生。医生正要查房，表示没问题后便匆匆挂断了她的电话。
一周后，当晓月到门诊复查，看到处方后的专家震惊不已：“每天3倍用量，孩子血压能够保持正常真是幸运！”
这仅仅是儿科超量用药的一个典型案例。康震曾做过16年临床药师，他在调剂处方时经常会发现医生点错小数点的情况，比如0.1变成1.0，为治疗埋下了配药的风险。
类似情况中，药师本应是“把关”人。然而，自上世纪90年代之后，随着药品和医院的经济效益挂钩，药师的作用日益弱化，审方拦截逐渐沦为一道可有可无的程序。甚至，连交代用药方法这种最基本的工作，药师也会让病人去问医生。
“药师在不自觉地淡化职业角色，并成为‘药品搬运工’。”史亦丽说。
晓月遇到的问题仅是冰山一角。在传统的医疗实践中，与药物有关的可预防性发病和死亡是必须引起高度重视的问题。然而，药师这一“把关人”的缺失，导致用药环节安全监控丧失于无形。
除了药师的把关作用发挥不足，公众的观念误区也在推波助澜。“有60%～70%的消费者会因为感冒购买抗生素。他们甚至觉得抗生素能解决所有的问题。”王春花告诉《中国科学报》记者。有调查显示，我国近60%的家庭药箱中都储备了多种抗生素药物。
在我国，不合理使用抗生素的问题已相当严重，不仅存在滥用的情况，各种类型过犹不及的现象尤其令人担忧。比如，既然服用抗生素存在风险，那是不是应该尽量少吃？于是不少人会自行减量服用。
“这样对身体伤害最大，用量不够可能产生耐药菌。耐药菌引起的严重感染已成为临床非常棘手的问题。”北京金象大药房医药连锁有限责任公司副总经理叶真向《中国科学报》记者介绍说。
无论是药师被忽视，还是公众的自以为是，其深层原因似乎都与史亦丽眼中所谓药师“这项工作被认为没有什么技术含量”有关。
门槛过低
“同等学历，相关专业学科”的执业药师考核门槛，使得药师的专业性打了很大的折扣。
据了解，加拿大约有31000名执业药师，这些人在成为用药问题专家之前，至少要接受6年的专业药学教育。
而在我国的执业药师考试中，考生可能会被问到某个药材的具体产地，同时会被问到某个药物的分子式，这在某种程度上体现了执业药师职能定位的模糊，由此导致执业药师素质参差不齐，并在日常执业中处理具体问题时表现不一。
“如果药师角色被忽略或服务质量无法保证，风险很大。”叶真强调，作为业内人士，大家深谙不合理用药的风险，但又苦于没有很好的解决办法。
目前，我国有近43万家零售药店，其中拿到执业药师证的工作人员有22万多人，而注册的只有8万多人。同时，有些执业药师专业技术并不合格，但因为药师短缺，仍成为零售机构不得不用的专业资源。
今年6月1日，新修订的《药品经营质量管理规范》（简称GSP）将正式实施。据新版GSP规定，任何零售药店都必须有执业药师在岗，由此也引出巨大的药师资源缺口如何填补的新问题。
新版GSP施行在即，零售药店难免着急上火。“现在亟须解决药师不足的问题。”叶真说。
“未来，执业药师的考核标准不仅不会降低，还有可能增加入职资历等新的内容。”康震透露，有关部门正在讨论对药店进行分类管理，如经营甲类OTC和处方药的药店必须设有药师，其他非专业药店则鼓励其多元化经营。
规范缺失
1990年，Hepler和Strand两位教授在美国药学教育杂志上发表了《药学服务的机遇和责任》，明确提出21世纪药学的使命是药学服务。文中提出，医药费用迅速上涨的原因是药物使用相关的死亡率和住院率非常高，而这些问题可以通过药师的咨询、指导和监护来避免。
然而，在康震看来，目前这些理念在中国仍然“过于超前，难以实施”。
康震是典型的“空中飞人”，平时忙碌于四处宣讲药学实践与药事服务。在舆论为今年新版GSP出台鼓与呼的同时，康震却感到不小的遗憾，因为新版GSP没有明确药师的工作规范和服务质量要求，使得药事服务在实践过程中难免出现偏差与不足。
比如医院药剂科提供的咨询服务，没有任何文字记录，这样就无法真正从法律上保护患者的权益。
形成鲜明对比的是，美国联邦政府1990年通过的OBRA-90法案要求药师只执行三件事：前瞻性用药适当性评估、用药指导及记录执行过程。尽管OBRA-90法案因工作量过多、缺乏经济报酬等问题，在执行当中也曾遇到阻碍，但正是这一重要的法案将药师服务推广开来，让社会大众了解了药学专业的重要性。
多头监管
王春花和史亦丽同样是药师，却有着不同的资格认定程序。前者属于零售药店执业药师，由药监部门考核监管；后者则是主任药师，隶属于国家卫计委系统。
“一职两制”是中国式药师现状的体现之一。本已参差不齐的药师队伍，因为多头管理使得行业监管更加复杂。
从初级药师一直考到主管药师，王春花在医院药师的岗位上任职已有6年。后来，她随丈夫移居上海，她本人进入零售药店工作。到了药店后她才发现，原来的药师职称在这里并不适用。她不得不重新考取零售药店专业药师的从业资格。
由于药学人才主要集中在医疗机构，目前我国临床药师和执业药师两个体系彼此并未联通，临床药师如果有意进入药店，必须重新获得执业药师资格。
另一个值得注意的问题是，药店本身属于营利机构，隶属于商务部管理。这种商业管理模式无法满足药品作为特殊商品的高度管控的需求，从而难以从法律和专业规范上对药事服务形成有效的推动作用。
去年3月，商务部向国务院呈交了一份调研报告，指出“以药养医”的医疗制度痼疾，并请缨参与医疗改革，主张医院药房向社会剥离，让医药服务终端做大做强。这一建议对药店的药品供应能力、药事服务能力提出了新挑战。
利益怪圈
“门诊药房不剥离，无法切断利益链条。”康震说。
在现有的利益格局中，临床药师的审方工作难免遭遇“暗流”。如一般而言，药方存在笔误或疏忽造成的错误，可以通过药师的审核予以解决；而一旦因药师调剂处方触及了医师的利益，其则会遭致来自全院系统的抵制。
据介绍，药师审方需要非常专业的知识背景，因此国外为体现药师的专业价值，通常都需要支付药事服务费。
医师通过挂号、处方药品等可以获得提成，即使心理咨询也是收费的，然而药师在窗口提供用药咨询却都是免费的；执业药师在药店所提供的患者咨询、用药指导、患者教育等服务，也是“免费赚吆喝”。
康震认为，对于药店而言，消费者真正需要的是专业的药事服务，但这部分服务的价值目前并没有体现出来，由此导致执业药师缺乏积极性。“在这一点上，药店与医院‘以药养医’的模式没有什么区别。”
“企业靠药事服务是无法维持生存的，所以它只能是辅助性手段。”叶真在多个场合强调应该给药师地位，让他们有职业的荣誉感。但是现实是残酷的。
“这是一个怪圈。”王春花一语道破行业发展的窘境：为专业服务而生的执业药师，如果不多卖药，多推荐利润高的药品，收入就会受到影响。“这个行业人员流动很大，但只要是在门店，就都走不出这个怪圈。”她说。
单纯高毛利而不是更合理的药品销售方式，使得药师所能提供的药学服务形同虚设，更使患者对药师的信任岌岌可危。
一次，在听完患者描述病情后，王春花给对方推荐了一种更为对症的药品。结果对方却说：“我要什么你就给我什么，不要乱推荐，我不相信你。”这样的不信任让她很无语。
去年，北京金象大药房免费为会员建了3000多份药例，今年，这项工作由于成本问题将不得不被搁置。“企业出于维护品牌的需要会尝试做一些公益性的工作，但不会长久，因为慢病管理缺乏可持续性的推动机制。”叶真表示。
“有付费才有专业认可。”康震说，药师的责任感来自于专业认可和激励措施，而不是简单的道德约束或行业规范。
在不少受访专家看来，让药学服务回归本质，最终以患者获得最佳的药物治疗结果为主旨，首先要打破利益怪圈，通过医改来提高医生医疗服务特别是药事服务的价值，才能从根本上解决不合理用药的社会问题。
《中国科学报》 (2013-05-31 第1版 要闻)