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    [用药知识] 治“蛇”易治痛难?警惕带状疱疹后遗神经痛

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  • TA的每日心情

    2020-10-6 14:59
  • 瓜娃子 发表于 2017-1-22 11:41:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
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    七十出头的王伯,轻微“感冒”几天,突发左腰束带样灼痛,看了急诊,疗效欠佳。他又熬了四天,疼痛区域皮肤逐渐开始出米粒样小疹子,很快转成连片的水泡疮。他再去看病,才知道自己这是“生蛇”,十来天之后,泡疮就结壳,慢慢地自己好了,但是,痛却更加厉害了,疼痛到无法安睡的程度。随后,王伯来到广州市第一人民医院疼痛科就诊,再尝试了几种微创介入治疗后,才把剧痛减下去,终于恢复了正常的生活。

      “生蛇” 这是什么病?

      王伯患的病,就是本地人说的“生蛇”,而西医称作“带状疱疹”,是一种由病毒引发的急性病。这种病毒叫做水痘-带状疱疹病毒,跟我们的关系很亲密,广州市第一人民医院疼痛科阮祥才主任医师介绍,“我们绝大多数人的身上都携带着这种病毒,正常情况下,二者和平共处、相安无事。但是,在我们免疫力降低或者过于劳累的时候,这个病毒就可能复活,引发带状疱疹。”

      王伯的病程也很典型。阮祥才主任医师说,“典型的带状疱疹,会在出疹前几天,有轻微的感冒样不适,有些人还会有头痛、畏光等,而身体一侧某个区域剧烈的疼痛和皮肤感觉异常极为常见”。最常见的疼痛有灼痛、刺痛、搏动痛、或电击痛。触觉敏感改变、微小刺激引发疼痛和剧烈瘙痒也不少见。

      带状疱疹出疹,一般会在疼痛的皮肤区域,先是散在的红斑或斑丘疹,很快汇集成镞,并转变为小水疱,疱液清亮。水疱会很快融合,然后疱液会变得浑浊,逐渐干涸、结痂,痂皮多会在两、三周之后脱落。局部淋巴结常常会肿大、有压痛。疱疹病变多呈带状分布,不会越过躯体的中线。但是,带状疱疹的变化比较多,有很多不典型的病程,譬如,少数的带状疱疹可能不出水疱,而只有红斑、丘疹,这是所谓的“顿挫型带状疱疹”;还有少数人只有前驱症状和疼痛,而无皮疹,称为“无疹型带状疱疹”;更少数的人会出数个皮区不对称地出疹,身体的两侧都可受累。

      “生蛇”难治疗?当心带状疱疹后遗神经痛

      阮祥才主任医师介绍,一般来说,带状疱疹是个急性病,很快就会好。带状疱疹的皮损具有自愈性,即使不做治疗,也可以自己修复和好转。当然,极少数免疫缺陷的患者,会表现为慢性病程,皮肤会反复出现小疱疹,能持续数月之久。

      “遗憾的是,带状疱疹会有后遗症,其中以神经痛最为常见。带状疱疹后遗神经痛,往往比较严重,有持续性、间歇性、放电样、诱发性、或爆发性等多种表现。”当然,多数带状疱疹患者的,尤其是年轻患者的,慢性期疼痛,强度较弱,病程较短,会在数周或数月之后自行消除,自然不足为虑。

      譬如,40岁以下患者极少并发后遗神经痛,或只有为期不久、较弱的疼痛,且治疗效果较好。但是,具备高龄、急性期剧烈疼痛、出疹严重和病毒血症等多重高危风险的患者,常常并发长期、剧烈的疼痛,令其度日如年、不敢活动、难以睡眠,生活质量一落千丈,精神、心理一蹶不振者有之,自杀者亦不罕见,已成为现代医学的一个巨大挑战。

      老年人一旦确诊尽快启动抗病毒治疗

      带状疱疹的诊断主要依靠临床症状。一般来说,根据前驱症状、疼痛和皮损等病程演变,医生不难做出诊断。老年人带状疱疹,多表现出单侧躯体的典型症状,诊断更为容易。只有少数的不典型病例,需要检测病毒抗原或DNA辅助诊断。

      一旦确诊,老年人最好尽快启动抗病毒治疗。抗病毒治疗,能抑制病毒扩散、减轻神经损伤,从而减轻皮损和疼痛,可产生预防后遗神经痛的效果。一般建议口服伐昔洛韦或泛昔洛韦;免疫抑制的患者则应静脉给药,还要联合干扰素等药物,以改善抗病毒效果。另一类早期应用的药物,糖皮质激素,仍有争议。糖皮质激素,可减轻皮损和疼痛,却加重免疫抑制,联合抗病毒治疗是一个较好的选择。

      虽然及时有效的抗病毒治疗,可缓解症状,但是多数病患仍急需疼痛治疗。根据急性期疼痛的特点,轻微的可选用常用的抗炎镇痛药,而较重的可考虑类阿片或阿片类药物。必要时,联合应用抗惊厥药或抗抑郁药,可改善镇痛效果。皮肤完整的患者,应用某些乳膏也可取得一定的止痛效果。近年来,早期、长程应用抗惊厥药或抗抑郁药,可能既治疗急性痛又预防后遗痛,是一个研究热点。

      区域阻滞治疗,包括脊神经和交感神经阻滞等,不仅短期止痛效果极好,还能改善局部血液循环、加速疱疹愈合。脊髓电刺激技术,在治疗急性症状、预防后遗症两大方面,都表现出令人激动的应用前景。

      一些增强免疫的药物或方法,仍无定论。受损皮肤的干燥和预防细菌感染,也很重要。

      特殊类型带状疱疹,如眼病、耳型等,需要相关专科协作诊治,才能获得较好的效果。

      后遗神经痛怎么办?关注病患精神心理

      带状疱疹后遗神经痛,才是带状疱疹真正的挑战所在,因为当前总体的效果并不令人满意。

      为了达到最好的治疗效果,应当强调早期有效的抗病毒治疗和疼痛管理。“在皮损愈合之后,病程进入了亚急性或慢性阶段,如果疼痛仍剧烈,我们需要一个一揽子治疗方案。”阮祥才主任医师解释,首先,我们要关注病患的精神心理,其中家人支持和正常社交都很重要。其次,患者选择天然纤维衣物也是重要生活细节。

      主要的治疗是滴定应用一线药物,如抗惊厥药物或抗抑郁药。神经病理性疼痛总体疗效欠佳现状,决定了联合用药极为普遍。必要时,可加用阿片类药物,局部用药也可能有效。需要注意的是,药物治疗对于老年人均具有较大的风险,应加强监测;还要重视复合用药的相互作用,应适时调整配伍和剂量。在药物治疗效果欠佳或副作用突出的时候,可逐步开展不同层级的微创介入治疗,可以从一些简单的注射治疗开始,包括臭氧、肉毒毒素和射频都可以尝试。

      神经调控治疗,包括脊髓和外周神经电刺激及鞘内输注泵治疗,近年来获得了长足进展。国际神经调控协会神经调控适宜性共识委员会(NACC)于2014年初发布了对神经调控的推荐,展示了在某些慢性疼痛疾病,包括带状疱疹后遗神经痛等,表现出恰当的疗效和较少的不良反应,提出相关技术、设备和证据仍在持续更新,值得动态地看待神经调控治疗的前景。

      提高免疫力是预防的关键之处

      现代科学已经发现,人的免疫力降低了,或者过于劳累的时候,带状疱疹才会发病。那么,为了预防这个病,我们就需要避免过于劳累,这不难,可是避免免疫降低就比较难了,因为我们机体的免疫力,尤其是带状疱疹所对应的细胞免疫力,会随着过高的年龄而逐渐老化、降低。

      阮祥才主任医师说,“老年人健康的生活方式,譬如良好精神、开朗心情、适度运动、合理膳食和节律作息等,应该可以延缓免疫力随着高龄而下降的速度,会有预防的效果。”近年来,西方某些发达医疗体系开始推广带状疱疹疫苗,发现可以预防带状疱疹发病。带状疱疹的发病得到有效预防,其并发症,包括后遗神经痛,也就得到了有效预防。

      王伯的带状疱疹患病经历,几经周折,好在诊治还算及时和有效,终于痊愈。这提示老年人要保持健康的生活方式,而患了带状疱疹就要重视后遗神经的防治。

      专家介绍:

      阮祥才:医学博士,主任医师,教授,博士生导师,广州市重点医学人才。广州市第一人民医院疼痛科病区主任、麻醉科副主任。社会兼职:广州市医学会疼痛科分会主任委员、广东省医师协会疼痛医师分会副主任委员。曾赴美国匹兹堡大学医学中心和德国罗腾堡地区医院研修。研究领域涵盖疼痛诊疗学、临床麻醉学和神经科学,近期临床主攻方向集中于慢性疼痛和神经病理性疼痛。主持国家自然科学基金资助项目两项,及多项省市研究资助项目,作为通讯作者发表多篇SCI论文,主导多个具备国际水准的临床研究项目,参加编写、翻译了多部本专业专著。

      门诊时间:周一下午、周四全天。
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
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