肺栓塞诊疗5大思路梳理

来源： 呼吸时间  作者：洪丹辰

肺栓塞往往起病急，发展快，属于临床急危重症，必须紧急处理，在急诊轮科一个月，肺栓塞患者接二连三，所以很有必要重新理清下思路。

肺栓塞的诊断

症状：不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，咯血等。

体征：呼吸急促，发绀，心动过速，血压下降甚至休克，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，或伴有下肢的肿胀疼痛，色素沉着等。

辅助检查：D- 二聚体、心电图、动脉血气分析、胸片、超声心动图、下肢深静脉彩超、心肌损伤标志物、肺动脉 CT 等。

肺栓塞的严重程度评估

2014年欧洲指南、2015年中国指南均进一步强化了危险分层的概念，首先根据是否存在休克或低血压，将怀疑急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的患者分为高危和低危。根据右心功能和心肌损伤标志物，将中危患者分为中高危（右心功能不全和生物标志物同时阳性）和中低危（右心功能不全和生物标志物两者之一阳性或均为阴性）。

栓塞的溶栓治疗

适应证：

1. 2 个肺叶以上的大块 PTE 者；

2. 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要流动力学有改变者；

3. 并发休克和体循环低灌注，如低血压、乳酸酸中毒和 (或) 心排血量下降者；

4. 原有心肺疾病的次大块 PTE 引起循环衰竭者；

5. 有呼吸窘迫症状 (包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等) 的 PTE 患者；

6. PTE 后出现窦性心动过速的患者。

‚禁忌证：

1. 绝对禁忌证：活动性内出血；有自发性颅内出血或有出血性卒中病史。

2. 相对禁忌证：2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；

2 个月内的缺血件卒中；10 天内的胃肠道出血；15 天内的严重创伤；1 个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的高血压（收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于 100 X109/L；妊娠；细细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；动脉瘤；左心房血栓；年龄>75 岁。

对于明确存在血流动力学异常的患者在排除出血的主要禁忌证后，应在起病的 48 小时内开始行溶栓治疗，以获得最大疗效，对于那些有症状的肺栓塞患者在 6～14 天内行溶栓治疗仍有一定作用。

常用方案：尿激酶 2 小时：按 20000IU/（Kg·h）持续静滴 2 小时；尿激酶 12 小时：负荷量 4400IU/Kg，静滴 10 分钟，随后以 2200IU/（Kg·h）持续静滴 12 小时；重组组织型溶酶原激活剂（rt-PA）50 mg~100 mg 持续静滴 2 小时。

肺栓塞的抗凝治疗

肝素：负荷剂量 2000~5000IU 或按 80IU/Kg 静注，继之以 18IU/（Kg·h ）持续静滴，尽快使 APTT 达到并维持于正常值的 1.5~2.5 倍。

低分子肝素：按照体重给药，如每次 100 IU/kg 或 1 mg/kg，皮下注射，每日 1~2 次。

华法林：初始通常与低分子肝素联合使用，起始剂量为 2.5~3.0 mg/d，3~4 d 后开始测定部分凝血酶原活动度的 INR，当该比值稳定在 2.0~3.0，48 h 后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。

不容忽视的预防

肺栓塞常见的危险因素包括近期的手术、骨折、创伤、高龄等。近期一住院的老年患者，因不慎跌倒致「左髋部及双膝关节疼痛、活动受限 1 天」入院，既往有高血压、冠心病及 2 次脑梗塞病史，入院后夜间突发气促、烦躁、汗出肢冷，急行肺动脉增强 CT 提示双侧肺动脉主干及其一级分支广泛多发栓塞（栓塞范围超过 90%），所幸处理及时，病人脱离生命危险。临床工作繁重，无论是在急诊、呼吸科病房还是 ICU，我们对有此危险因素的病人都应当准确评估，不容忽视。

审稿：张龙举 遵义医学院第三附属医院副主任医师

谢谢分享！若能增加新型抗凝药的治疗方案就更好。

2014年欧洲指南同时推荐了 3 种新型口服抗凝药（利伐沙班 20 mg 1 次 /d；阿哌沙班：2.5 mg，2 次 /d；达比加群：150 mg，2 次 /d，>80 岁患者：110 mg，2 次 /d）可以替代华法林用于长期抗凝治疗 （证据级别：Ⅱ a B）。提高阿司匹林的抗凝治疗地位，可以降低 30%~35%的静脉血栓栓塞的复发率（证据级别：Ⅱ b B）。

学习

看了