脑血管意外患者：降颅压合理用药3例

脑血管意外患者：降颅压合理用药3例
北京宣武医院药剂科      丁建平 齐晓涟

来源：中国医学论坛报http://www.cmt.com.cn/article/091015/a091015a0501.htm

    案例1：甘露醇降颅压

    患者，男性，62岁，主因“突发右侧肢体无力、意识不清13小时”入院。

    病史：入院前13小时，患者小便后突发右侧肢体无力倒地，随即出现呼之不应，当时可见患者口吐白沫，左侧肢体抽搐，约2~3分钟后抽搐缓解，患者仍意识不清。到当地医院进行的头颅CT检查示，左侧大脑中动脉分布区脑组织肿胀，对症治疗后转入我院。既往患糖尿病20年，否认药物过敏史。

    查体及检查：体温38.5℃，昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，刺激四肢，右侧肢体不动，右侧病理反射阳性，对其他查体不合作；头颅CT检查示，左侧额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死；白细胞12.6×109/L，中性粒细胞占97.7％；血糖30.43 mmol/L，血清钾5.5 mmol/L，血清钠129 mmol/L，血肌酐121 mmol/L；血气分析PO2 57 mmHg，PCO2 23 mmHg；pH 7.32。

    诊断：脑梗死。

    处方：① 20％甘露醇，每次125 ml，每4小时1次，静脉滴注；② 头孢他啶；③ 奥扎格雷；④ 依达拉奉；⑤ 补液并调整胰岛素用量（②~⑤用法用量略）。

    病情转归：10天后患者病情稳定，甘露醇逐渐减量，复查肾脏功能无恶化。

    患者为老年男性，突发偏瘫、昏迷、CT未发现出血，考虑急性重度缺血性脑血管病，其病情危重，出现急性高颅压，应及时给予脱水降颅压治疗。为减少肾损害，选用半量20％甘露醇治疗，但要求30分钟内滴完，常见药物不良反应为急性肾衰竭，老年患者尤应注意肾功能变化。

    患者白细胞增多，在外院接受过治疗，考虑有可能存在院内感染，给予抗感染治疗；患者应激性血糖升高，电解质失衡，给予补液及胰岛素治疗；循证医学资料支持抗血小板药物用于治疗缺血性脑血管病；在脑梗死急性期，给予脑保护剂（自由基清除剂）依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少。

    降颅压用药点评

    甘露醇是渗透性利尿药，口服吸收很少，静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内，其降低颅内压作用一般于静注后15分钟内出现，达峰时间为30~60分钟，维持3~8小时。静脉注射甘露醇100 g，3小时内80%经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量为0.25~2 g/kg，配制为15%~25%的浓度，于30~60分钟内静脉滴注。根据患者情况，可将剂量减小至0.5 g/kg，并在用药过程中，严密随访肾功能及水电解质情况。

    案例2：甘露醇+甘油果糖降颅压

    患者，男性，61岁，主因“头痛、右侧身体无力3天”入院。

    病史：3天前患者行走途中出现右侧头痛，伴呕吐2次，继之左半身无力，不能站立,在当地治疗效果不佳，转入我院急诊就诊。既往患高血压20年。

    查体及检查：昏睡，血压 210/110 mmHg，双瞳孔2.5 mm，光反射灵敏，左侧口角力弱，伸舌偏左，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧上、下肢腱反射较右侧活跃，左侧下肢巴宾斯基（Babinski）征阳性，右下肢未引出病理反射，左侧面部及身体痛觉减退。血、尿、便常规及生化检查正常，心电图未见异常。

    诊断：脑出血，高血压病3期，高颅压。

    处方：① 20％甘露醇，每次250 ml，每6小时1次，静脉滴注；② 甘油果糖，每次500 ml，每12小时1次，静脉滴注；③ 乌拉地尔，不断调整剂量控制血压。

    病情转归：10天后病情趋于平稳，甘露醇已开始减量，血压可通过口服药物控制在要求的范围内，复查肾功能无异常。

    患者为老年男性，诊断为脑出血，高颅压，首先应给予降颅压治疗，在肾功能正常情况下可用全量脱水药物甘露醇治疗。在降颅压治疗后，患者血压仍高，给予乌拉地尔降血压治疗，使血压维持在180/105 mmHg左右，同时密切观察肾功能变化，随时调整脱水药物的用量、种类。

    乌拉地尔静脉注射速度应根据血压酌情调整，推荐初始速度为2 mg/min，维持速度为9 mg/h，一般用药不超过7天。

    降颅压用药点评

    甘油果糖可用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等。该药具有进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢的特点。甘油果糖与甘露醇有协同作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损害。

    应用甘油果糖时应注意，该药含0.9%氯化钠，即500 ml甘油果糖含有4.5 g氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。

    案例3：甘露醇+呋塞米降颅压

    患者，女性，41岁，主因“突发肢体抽搐、左侧肢体无力1天”入院。

    病史：1天前患者做家务事时突然左手抽搐，继之左口角和左上、下肢抽搐，2分钟后抽搐停止，继而出现左侧上、下肢无力。既往患风湿性心脏病25年，曾出现心律不齐。

    查体与检查：血压 170/100 mmHg，心率110次/分，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音。双肺呼吸音粗。嗜睡，语言欠清晰，示齿嘴角右偏，伸舌偏左，左上肢力0级，左下肢力0级，左侧病理反射阳性，左半身痛觉减退。心电图示心房纤颤。

    诊断：脑栓塞，症状性癫痫，高颅压，风湿性心脏病，心房纤颤。

    处方：① 20％甘露醇，每次125 ml，每12小时1次，静脉滴注；② 呋塞米，每次20 mg，每12小时1次，静脉推注，与甘露醇交替使用；③ 地西泮，10 mg，静脉推注1次；④ 苯巴比妥；⑤ 卡马西平；⑥ 低分子量肝素；⑦ 川芎嗪（④~⑦用法用量略）。

    病情转归：经过上述药物治疗后，患者意识状态逐渐好转，未出现明显心衰症状，癫痫也得到控制。

    患者为中老年女性，发生大面积脑栓塞，伴意识障碍、癫痫发作、高颅压等症状，应进行脱水降颅压治疗，但患者患有心脏病，心率增快，若使用脱水药，可增加循环血量，加重心脏负担，诱发或加重心衰。因此在进行甘露醇治疗中时，应减少其用量及用药次数，同时加用呋塞米，与甘露醇交替使用，既保证6小时脱水一次，缓解患者高颅压症状，又可减少诱发心衰的机会。低分子量肝素用于治疗急性缺血性脑卒中，可明显减少深静脉血栓的发生，但应警惕出血危险。

    降颅压用药点评

    呋塞米注射液的血浆蛋白结合率为91%~97%，静脉用药后5分钟起效，达峰时间为0.33~1小时。作用持续时间为2小时，88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢由胆汁排泄。治疗水肿性疾病时可静脉注射，开始20~40 mg，必要时每2小时追加剂量，直至获得满意疗效。每日总剂量不超过1 g。常规剂量静脉注射时间应超过1～2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4 mg。静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而非葡萄糖注射液，同时应注意水电解质监测。

学习学习，。。。

降颅压用药如此点评的意义是什么？临床药师回避其他相互作用，要不要提示临床注意？
案例3：
苯巴比妥诱导卡马西平转化为其环氧化物代谢物[Rane, A., and others: Kinetic of carbamazepine and its 10, 11-epoxide metabolite in Children, Clin. Pharmacol. Ther. 19:276, 1976.]，因此，应用苯巴比妥后，卡马西平血浓度降低，而其环氧化物浓度则升高。
建议：两药同时使用时，应当对病人进行密切监测，以确保维持适当的卡马西平浓度。在确定给药次数时，应当考虑到卡马西平的半衰期缩短的可能性，以免其血浓度发生较大波动。有报道建议，每日给予卡马西平3次（早、晚、睡前）可保持卡马西平血浓度在白天相对稳定，并防止清晨的阈下浓度[Dam, M.: Recent advances in the treatment of epilepsy, Acta Neurol. Scand. suppl. 78:88, 1980.]。

地西泮与卡马西平合用时，由于肝微粒体酶的诱导使卡马西平和(或)地西泮的血药浓度下降，清除半衰期缩短。

苯巴比妥与地西泮注射液合用时可能增强中枢抑制作用，应注意！