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来源：医学界临床药学频道
病例概要
患者，男，14岁，体重80kg，肌酐清除率288ml/min。入院：2016-05-23。
主诉：下肢红斑、丘疹10年，泛发全身1年余。
现病史：
●患者2006年7月无明显诱因右侧小腿胫前出现散在米粒大小红斑、丘疹，就诊于当地县医院，未予明确诊断，给予外用药物（具体不详）治疗，效果不佳，皮疹面积未进一步扩大。
●2011年5月皮疹逐渐延及大腿，呈粟粒至米粒大小红斑、丘疹，上覆银白色鳞屑，就诊于当地市中心医院，诊断为“银屑病”，给予口服、外用药物治疗，效果好，皮疹全部消退。
●2015年2月劳累、精神紧张后头皮、躯干、四肢散在指甲盖至鸽子蛋大小浸润性红斑、斑块，上覆银白色鳞屑，就诊于某市大医院，诊断为“银屑病”，给予口服牛皮癣颗粒、加减胃苓颗粒、丹参酮胶囊、转移因子胶囊，外用糠酸莫米松乳膏、卡泊三醇软膏、复方氯霉素擦剂治疗，皮疹部分消退。
●2015年5月就诊于当地县中医院，口服消银颗粒、复方丹参丸及中药汤剂，外用自制药物、中药药浴治疗，效果可，皮疹部分消退。
●2016年4月就诊于当地私人诊所，给予口服中药汤剂，效果不佳，全身泛发大小不等浸润性红斑、丘疹，皮疹逐渐增多，融合成片，累及全身，伴瘙痒。
●患者入院时精神差，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大小便正常。
入院时（2016-5-23）体温：38.4℃，脉搏：120次/分，呼吸：16次/分，血压：132/70mmHg。
专科检查：头皮、面、颈、躯干、四肢弥漫性大片状浸润性红斑，其上厚积黄白色硬痂，皮疹面积达体表面积95%以上；四肢、手、足中至重度非凹陷性水肿。未见全身水疱、脓疱，未见手指甲、足趾甲顶针样、油滴样改变。
头皮、面、颈、躯干、四肢弥漫性大片状浸润性红斑，其上厚积黄白色硬痂
四肢、手、足中至重度非凹陷性水肿
入院时血象：正常；C-RP 22.2mg/L；ESR 41mm；血生化：白蛋白 32.6g/L；AST 44U/L，余基本正常。
5月24日胸部X光：两肺纹理增粗、模糊，提示间质性改变。
诊断：
1、红皮病型银屑病； 2、低蛋白血症。
第1次会诊（5月24日下午）
会诊理由：患者，男，14岁，因“右小腿红斑、丘疹10年，泛发全身1年余”于2016年5月23日入院。患者昨晚体温38.9℃，今日11:00体温39.1℃，13:30体温39.3℃，故特请临床药师会诊。
临床药师查房发现：患者发热，39.3℃，伴有寒颤，全身弥漫性大片状浸润性红斑，其上厚积黄白色硬痂，部分区域脱皮。血常规：WBCW 8.1×109/L，N% 60.6%，C-RP 22.2mg/L，PCT未查。
问题：请问需要使用抗菌药物治疗吗？
1、临床药师会诊时的分析
患者全身皮肤损害，皮肤屏障破坏，皮肤内寄生的大量表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌有可能侵入血流，导致血流感染。
患者发热，39.3℃，并伴有寒颤，进一步怀疑血流感染的可能。因此，需要抗血流葡萄球菌感染。
抗葡萄球菌的药物选择：
（1）敏感菌：青霉素类，1、2代头孢类，碳青霉烯类，环丙沙星、莫西沙星等。
（2）MRSA、MRCN：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素、达托霉素等。
注意事项：青霉素类，1、2代头孢类等需要皮试，在该患者难以实现；碳青霉烯类常用于耐药的G-菌感染；沙星类在17岁以下小儿禁用。
选用万古霉素注意事项：
（1）说明书：万古霉素常规推荐剂量是每天2g，每12h 1g，可按年龄、体质量、病情严重程度适量增减。
（2）根据2011年美国感染病协会MRSA指南推荐，万古霉素给药剂量为每次15-20mg/kg（依据实际体质量计算），每8-12h给药1次、单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g。
（3）高剂量给药时应监测肾功能和血药浓度。
（4）为降低相关不良反应（如红人综合征、低血压等），万古霉素的输注速率应维持在10-15mg/min（1000mg输注时间应＞1h）。
2、临床药师会诊方案
万古霉素1.0g+200ml 0.9NaCl、ivgtt、q8h，每次静滴2h以上。首次剂量1.5g+300ml 0.9%NaCl，静滴3h。
5月26日首剂前30分钟抽血查药物浓度。注意肾功能变化；红人综合征的发生。
第二次会诊（5月27日下午）
会诊理由：患者在5月24日下午使用万古霉素后，患者仍发热，体温在39.1℃。5月26日第5剂之前30分钟查万古霉素血浓度为7.6ug/ml。5月23日血培养结果为头状葡萄球菌。5月24日血培养在32h报警为G+球菌。请临床药师调整方案。
问题：请问此时如何调整抗菌药物方案？
究竟是停抗菌药物？换抗菌药物？还是加抗菌药物？
1、停抗菌药物的理由：
5月27日血常规：WBC 8.56×109/L，N% 67.2%；5月25日PCT 0.110 ng/ml；两次血培养为头状葡萄球菌，均在32h报警，可能为污染所致；发热可能是疾病本身所致。
2、换抗菌药物的理由：
细菌可能为耐药菌，万古霉素已用到3.0g/天，第5剂前30分钟谷浓度为7.6ug/ml，根据美国IDSA 2011年抗MRSA指南，血药目标谷浓度应为15-20 ug/ml，没有达到有效浓度。
达托霉素是个较好的选择，但价格昂贵。（患者家庭经济较困难）
3、加用抗菌药物的理由：
磷霉素：细菌细胞壁合成分3个阶段：细胞内、细胞膜和细胞外。磷霉素结构与磷酸烯醇丙酮酸相似，可抑制细菌细胞壁在细胞内合成阶段的转移酶；万古霉素与细胞壁黏肽侧链结合，使细胞膜阶段的多聚酶难以发挥作用。二者联合有协同作用。
利福平：抑制依赖DNA的RNA多聚酶，使RNA和蛋白质表达量减少，这样可致细胞膜上蛋白、合成细胞壁的各种酶含量减少；而万古霉素可抑制RNA、细胞壁合成、可破坏细胞膜。二者联合也有协同作用。该药口服，影响胃肠道功能。
经过反复思考，临床药师会诊建议：
1、加用磷霉素钠4.0g、ivgtt、q8h。
2、万古霉素继续使用。
3、继续抽血进行细菌培养。
第二次会诊（5月27日下午）后效果
5月27日最高体温39℃以上。5月28日最高体温38.4℃。5月29日最高体温37.7℃。5月30日最高体温37.5℃。（加用磷霉素后，疗效较好，患者体温有所下降。）
补充说明：
5月23日抽血培养结果在5月27日报告：头状葡萄球菌 32h报警
5月24日抽血培养结果在5月28日报告：头状葡萄球菌 32h报警
5月27日凌晨抽血培养结果在5月31日报告：金黄色葡萄球菌 18h报警
通过这个案例，我们认为红皮病型银屑病的治疗中，如果患者不断发烧，应考虑血流感染的可能性，及时给予抗菌药物治疗是关键。
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匿名
发表于 2016-9-5 13:41:50
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