【病例问答】复方短效口服避孕药的相关问题

【病例问答】复方短效口服避孕药的相关问题
2016-07-18 来源：中国妇产科网

问题一：青春期排卵障碍的异常子宫出血的病人，用复方短效口服避孕药调整月经周期时，使用1片维持量7天时出现阴道流血，量不多，让她继续吃完21天是否规范？是不是应该直接停药？流血多了是不是应立即停药？流血机理是什么？

太原市妇幼保健院李艳老师回答：

复方口服避孕药中，避孕作用主要是以孕激素为主的。孕激素可以抑制LH，抑制排卵；使宫颈粘液变粘稠；抑制子宫内膜生长。雌激素起辅助作用，可以抑制FSH，协同抑制排卵；支持子宫内膜，防止突破性的出血；通过增加孕激素受体来增加孕激素的活性。

无排卵性异常子宫出血（AUB-O型）治疗分两步走：第一步为止血；第二步为调整月经周期。在第一步止血中如果使用复方短效口服避孕药止血，开始1片q8h，血止后维持3日，减量为1片q12h，3天后改为1片，维持至血色素正常后才能停药。如果在减量过程中出血，我们需要返回到前次减量时的剂量，比如我们在使用1片q12h时出血，我们需要返回到1片q8h，待血止3天后再减至1片q12h，再按照减量原则继续使用避孕药一直用到血色素升至正常后停药。

目前使用的避孕药为低剂量复方短效口服避孕药，有1/5的人在使用的前几个月可以出现不规则出血。如果使用复方短效口服避孕药在第二步调整月经周期时出血，我们首先要了解其出血的原理。短效口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，它所含的雌孕激素都是非常高效的，但是避孕药是以孕激素活性为主的，所以我们也可以把复方口服避孕药看作高效的孕激素。在使用避孕药时不规则出血：早期是因为子宫内膜由厚变薄时导致的出血；长期使用时不规则出血是因为避孕药以孕激素活性为主，可使子宫内膜过度的萎缩（可以使腺体萎缩，间质蜕膜化），雌激素不能维持子宫内膜的完整性，雌孕激素比例失调，导致的孕激素突破性出血。此时需要补充雌激素止血，而不是加大避孕药剂量止血（因为既然考虑为孕激素突破性出血，如果加大复方口服避孕药的剂量则会使子宫内膜更加萎缩）。

如果使用复方短效口服避孕药时少量出血，嘱患者继续服完此周期，暂观察；如果为服药的后半期，出血比较多时，也可停药。一般使用避孕药3-6个月后，服药期间基本上就不会出现不规则出血了。

问题二：不太明白有关复方口服避孕药物治疗多囊卵巢综合征的机理。

太原市妇幼保健院李艳老师回答：

目前常用的避孕药是低剂量复方短效口服避孕药，有敏定偶、美欣乐、妈富隆、达英、优思明、优思悦等，我国市面上多见妈富隆、达英、优思明。避孕药之所以能避孕，它必须能抑制卵泡的发育，抑制性腺轴，抑制排卵，从而达到避孕的效果。所以它的雌孕激素非常高效，但是复方口服避孕药是以孕激素活性为主，所以孕激素活性非常强，即避孕药雌激素和孕激素都是高效雌孕激素。

不同的复方口服避孕药都含有雌激素和孕激素，雌激素在我国都是炔雌醇（在国外还有天然雌激素如戊酸雌二醇及17B雌二醇），妈富隆和优思明含有炔雌醇30μg，达英含有炔雌醇35μg，美欣乐、优思悦含有炔雌醇20μg，避孕药是以孕激素不同而不同的。妈富隆的孕激素是去氧孕烯，是一种高效的孕激素；达英孕激素是环丙孕酮，环丙孕酮是抗雄激素活性最强的孕激素，用于多囊卵巢综合征效果比较好；优思明的孕激素是屈螺酮，屈螺酮有两个最大作用：1．抗醛固醇作用，即抗盐皮质激素的作用，它有利尿、保持体重、控制血压等好处；2．抗雄激素作用，抗雄激素活性是环丙孕酮抗雄激素活性的三分之一。

世界卫生组织WHO关于低剂量即炔雌醇小于等于35μg的复方口服避孕药使用方法分级分为4级：

1级，使用这种避孕方法没有任何的限制；  
2级，使用这种避孕方法益处大于风险；
3级，使用这种避孕方法风险大于益处；
4级，使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险 。

下面我们来记住一些常见1级使用情况： 年龄：月经初潮至40岁；  体质指数小于30kg/m2良性乳腺疾病；  乳腺癌家族史； 良性卵巢肿瘤；子宫肌瘤；盆腔炎性疾病；子宫内膜异位症；严重痛经；宫外孕史；静脉曲张；甲状腺疾病，结核病，妊娠滋养细胞疾病。这些都是1级避孕药适用的常见情况，也就是说使用时没有任何限制。

复方短效口服避孕药治疗多囊卵巢综合征的机理：

1．高效的雌孕激素能抑制性腺轴，抑制LH分泌（因为卵泡膜细胞在LH作用下胆固醇生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香花酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两促性腺激素学说），从而使雄激素分泌减少；

2．避孕药中的炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，睾酮入血以后19%与白蛋白相结合，80%与性激素结合蛋白相结合，游离的只有1%，而游离的雄激素具有活性，结合的雄激素没有活性，无论用哪一种避孕药，它的炔雌醇使性激素结合蛋白升高，从而使游离的雄激素减少。

3.另外复方短效口服避孕药还可通过减少孕烯醇酮的形成或直接影响促肾上腺皮质激素ACTH释放，抑制肾上腺来源的雄激素合成。

4.所含的孕激素本身具有抗雄激素的作用：如环丙孕酮、屈螺酮。

所以无论哪一种低剂量复方口服避孕药都有抗雄激素，降低LH的作用，所以达英、优思明、妈富隆都可以治疗多囊卵巢综合征。

问题三：避孕药如何治疗无排卵性异常子宫出血？

太原市妇幼保健院李艳老师回答：

无排卵性异常子宫出血（前提必须排除了器质性病变）治疗分为2步：①止血；②调整月经周期。在第一步止血中，如果血红蛋白小于80g/l，可以使用复方短效口服避孕药。据有关研究表明，使用3片以上的避孕药和3片止血效果相当，所以一般治疗排卵障碍性异常子宫出血，用避孕药3片即可，剂量太大，血栓风险就增高了，如果使用3片仍不能很好止血，则要考虑是否存在器质性病变。整体方案使用1片，q8h（根据出血量来制定使用的剂量），血止后3天改用2片，维持3天改用1片维持，此时不是必须用21天，如果使用21天后，血红蛋白仍未达到正常，仍需继续使用，只有使用到血色素恢复正常后才能停药。

在第二步调整月经周期时：正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而排卵障碍的患者，在月经中期雌激素小于或即使大于200pg/ml，却不能持续50个小时以上，就不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可。复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期。在第一步止血时，如果大于40岁的无排卵性异常子宫出血病人，出血多，贫血重，在排除了心血管、血栓高危因素后，不吸烟的患者也可以使用避孕药止血；但第二步调整月经周期时，尽量不用复方口服避孕药，因为长期使用有血栓的风险。

问题四：口服避孕药既然有抑制卵泡发育，保护卵巢的作用，停药后又可恢复排卵，那么对于40岁以后想延缓卵巢衰老的病人可以考虑用避孕药吗？使用促排卵药会不会加速绝经？

太原市妇幼保健院李艳老师回答：

绝经和卵巢储备功能是密切相关的，卵巢储备功能又和卵泡数量及质量息息相关，当卵泡都耗竭完时，就会进入绝经。卵泡的数量是我们出生时妈妈带给我们多少卵泡和我们一生之中所消耗卵泡之差，比如说染色体有问题，那她出生时所带的卵泡数就少；如果患者吸烟、酗酒或者因为癌症放、化疗等就会加速卵泡的耗竭，所以就会发生卵巢早衰。而且我们的卵泡时时刻刻都在凋亡、闭锁。 胚胎20周时，卵泡数约为700万个，出生时降至200万个，而在月经初潮时已降为40万个左右，一生中大约只有400～500个卵泡发育成熟，维持正常月经及生育。

我们可以设想，卵巢上有一个大门，时时刻刻都有卵泡出来（初始募集），这些卵泡大部分闭锁凋亡了，每个月只有10几个卵泡能够脱颖而出（周期募集），而其中只有1个卵泡能长大排卵，其他卵泡也都闭锁凋亡了。如果使用避孕药时，它会让这1个能发育的卵泡也闭锁，抑制排卵、抑制性腺轴；而使用促排卵药时，它可以使多个卵泡不要闭锁，发育成熟，从中可以看出使用避孕药也罢，使用促排卵药也罢，对卵巢储备功能一般是没有影响的。

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