高血压合理用药——固定复方制剂

2016-05-16 来源：医脉通综合
高血压 合理用药 固定复方制剂

一、传统固定复方制剂

表 常用传统固定复方制剂


1、适应证

主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者。传统固定复方制剂中，除噻嗪类利尿剂外，主要降压成分均非目前推荐的常用降压药物，虽国内高血压人群，尤其是基层患者仍常用这些药物，但尚无科学、规范的大规模随机对照研究，缺乏循证医学证据，更缺乏与新型降压药物之间“头对头”的对照研究。与新型降压药物比较，传统固定复方制剂不良反应相对较多。但基于心血管获益主要来自于降压本身这一理念，这些传统固定复方制剂具有明确的降压效果，且价格低廉，所以，根据《中国高血压防治指南（2010）》及《中国高血压基层管理指南》的建议，这些降压药物仍可作为降压治疗的选择，适用于轻、中度高血压患者。

亦可用于难治性高血压的三、四线药物治疗。轻度高血压患者可以单药用于初始治疗，也可以与其他新型降压药物合理联合使用，治疗中、重度高血压患者，如与沙坦类、普利类或CCB等联合；因传统固定复方制剂大多含噻嗪类利尿剂，所以，其与RAAS抑制剂联用可以增强降压效果，但需注意监控其他非常用降压药物（如利血平、可乐定、双肼屈嗪）所引发的不良反应。

2、禁忌证

（1）含有利血平的复方制剂：利血平的主要不良反应为通过促进胃酸分泌，抑制中枢神经及耗竭神经末梢儿茶酚胺而引起的不良反应。所以，患有消化性溃疡（消化道出血）、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者为禁忌；慎与单胺氧化酶抑制剂联用；

（2）含有可乐定的复方制剂：因可乐定属中枢抑制剂，抑郁及有自杀倾向者禁用；

（3）含有双肼屈嗪的复方制剂：除大剂量可能引起狼疮样皮肤改变外，双肼屈嗪为单纯血管扩张剂，可反射性引起心率增快及诱发心绞痛，故不稳定性心绞痛患者应慎用。

3、注意事项

（1）宜小剂量应用，以减少不良反应。小剂量或常规剂量使用，当血压不达标时，不主张增加剂量，因其不良反应相对较多，最好选择联合其他不同机制的降压药物；

（2）要了解复方制剂中的主要成分，以规避其相对或绝对禁忌证；复方制剂中常含1～2种以上的主要成分，在使用前，应了解各成分及其主要的不良反应及禁忌证，避免盲目、不恰当地联用其他降压药物；

（3）传统固定复方制剂间不宜联合，因其主要成分大都相同或相似，联合应用，非但不能增加降压效果，反而使不良反应叠加。


4、单用与联合治疗方案推荐

（1）单药应用：尽管大多数传统固定复方制剂缺乏循证医学依据，又大多不是高血压指南推荐的常用降压药物，但其价格低廉，在经济欠发达地区，仍可作为轻、中度高血压且无明显靶器官损伤患者降压治疗的一种选择。

（2）与其他类降压药物联合：传统固定复方制剂主要成分包括噻嗪类利尿剂及其他二、三线药物，如交感神经阻滞剂利血平、单纯血管扩张剂双肼屈嗪、中枢性降压药可乐定等，因此，可与其他常用降压药物联合，用于单药降压未达标者，或用于顽固性高血压的联合治疗。应用沙坦类、普利类、CCB等治疗血压不达标者，可试加用传统固定复方制剂，如复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片、复方双嗪利血平片、珍菊降压片等，其降压作用肯定，且具有价格优势。

总之，传统固定复方制剂在我国当前情况下，仍有临床应用的空间。但是，应认识到传统固定复方制剂的主要降压成分，除利尿剂外，均非指南推荐的常用降压药物，其不良反应相对较多，大多缺乏靶器官保护及改善预后的循证医学依据；同时，部分传统固定复方制剂中还含有多种中药及其他辅助成分，其配方的科学性、合理性，亦未经严格的临床试验所验证。因此，传统固定复方制剂，除作为现代高血压治疗的补充，亦是满足不同人群的治疗需求。

二、新型固定复方制剂

表 新型固定复方制剂
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1.分类

（1）RAAS抑制剂+噻嗪类利尿剂

（2）RAAS抑制剂+二氢吡啶类CCB

（3）我国市场上还有降压药物与调脂类药物或叶酸组成的单片复方制剂，但这些药物属于多效片类型，不属于单纯的降压药物

2、应用原则

应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。

新诊断的2级以上高血压患者（收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg），可在起始治疗时即使用单片复方制剂。目前正在接受降压药物治疗但尚未使用单片复方制剂者，可根据患者血压水平换用或加用复方降压药物。血压水平在140～159/90～99mmHg的1级高血压患者可直接换用单片复方制剂；而血压＞160/100mmHg的2级或2级以上高血压患者也可选择在单药治疗的基础上加用合适的复方降压药物。

应根据患者病情选择复方降压药物的种类，这时既要考虑患者血压升高的类型，也要充分考虑患者并发症等情况。已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据，如服用ACEI出现咳嗽的患者应选择ARB复方制剂；使用CCB出现踝部水肿的患者则应选择利尿剂组成的复方制剂；相反，如有痛风、血肌酐水平较高或明显低血钾倾向则应尽可能避免选择噻嗪类利尿剂所组成的复方制剂。在使用单片复方制剂后血压仍不能控制时，可选择增加复方制剂的剂量，也可以加用第3种降压药物，即RAAS抑制剂、CCB与噻嗪类利尿剂3种药物联合使用。

3、方案推荐

（1）ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降压的负面作用。而与ACEI或ARB联用则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，能够防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB/ACEI＋噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。目前此类药物的组方中噻嗪类利尿剂含量较低，如氢氯噻嗪不超过12.5mg，吲达帕胺不超过1.25mg，以避免低血钾及其他代谢不良反应的发生。

（2）二氢吡啶类CCB＋ACEI/ARB

前者具有直接扩张动脉作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药具有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。中国的CHIEF研究表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB＋ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

医脉通整理摘编自：高血压合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期

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