来自一位美国药师的分享：PBM公司药师的工作及其对医保行业的重要性

作者：高歌  来源微信公众号：中国药房

药品福利管理即Pharmacy Benefit Management （以下简称PBM），于20世纪60年代末出现在美国，是介于保险机构、制药商、医院和药房间的管理协调组织，成立的目的在于对医疗费用进行有效管理，节省支出，增加药品效益。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，达到控制药品费用增长。

PBM是Pharmacy Benefit Management的缩写，国内有翻译为"药品福利管理"。这个行业在国内发展时间很短，即使是在美国，从业的药师也只占整个药师队伍的很小一部分，像是我的同班同学中，只有不到5%的药师在PBM公司工作。由于我国特殊的国情，PBM的发展更面临多重挑战，像是临床数据的搜集，标准化及共享；医院药房的强势地位；商业保险相对弱小的议价能力等等。但是，伴着医药分开，医疗系统信息化的行业大潮，再加上诸多商业保险利好的政策出台，PBM的春天应该很快会到来。海虹控股，万达信息，美德医，还有想做中国UHG的平安保险，这些都是国内的PBM玩家，它们孰强孰劣我不得而知，作为一个在PBM工作的药师，我只想结合自己的经验，谈谈药师在医保这个行业的重要性。没有哪个国家的医保敢说“不差钱”，也没有哪个保险公司不雇佣精算师天天算计着成本和支出来设计方案，美国的PBM公司愿意高薪雇佣药剂师，就是因为他们跟精算师一样，可为公司节省更多的钱，同时还降低整个社会的医疗成本。

2005我从中国药科大学毕业后就来到了美国，因为父母是医生，从小在医院长大，原本我是想成为一名在医院工作的临床药师。后来因缘际会，慢慢对Manage Care有了很大的兴趣，最后如愿进入了美国Top 3的医疗保险公司UnitedHealth Group （UHG）旗下的PBM公司Optum Rx。PBM一般分两类，一类是独立的公司，而另一类是从属于大的保险公司。Optum Rx属于后者，它管理母公司UHG的商业保险客户，同时也为美国联邦Medicare和Medicaid的受益人管理药品福利。我的日常工作，是审核医生开出的“部分”处方，决定保险公司是否为病人报销药品支出。这个工作英文叫Prior Authorization （PA），它不会阻止医生开任何一个处方，但是可以决定病人拿药的时候是不是要完全自己掏腰包，其实是反过来通过经济的手段，让医生开处方的时候需要三思。为什么说只针对“部分”处方呢？因为保险公司不傻，不会花十几万美金的年薪聘请药剂师天天去审要不要为便宜的咳嗽药水这种药买单，需要PA的，往往是特别贵和用法用量复杂的药。

因为我负责的是新特药这一块，拿Repatha来举例吧。这是一款PCSK9 Inhibitor，主要用于Heterozygous Familial Hypercholesterolemia（HeFH）和动脉粥样硬化性心血管病 (ASCVD)。对于适应症，这个药降低LDL的效果非常显著，但是药本身也是真心贵。所以医生如果开了这个药，想保险公司买单，PA的条条框框就特别苛刻。不是所有高血脂的病人都能适用，医生要把病人的病历传真给我们，要有充分的检验数据，甚至基因检测结果来支持病人是HeFH with/without ASCVD。诊断明确了还不够，病人要已经至少服用12周的High strength Statin（他汀）类降脂药。什么？有副作用，病人肌肉痛耐受不了？病历上写了吗，写了才算数，而且High strength的受不了，那moderate/mild strength的再用12周吧。还是痛？好吧，如果病历上有，这关算你过了。还有，医生要把过去30天内，病人在使用能耐受的降脂药治疗之下，最新的LDL实验数据告知我们，LDL>100 mg/dL with ASCVD 或者LDL>130 mg/dL without ASCVD，才又算再过一关。这一条的逻辑是，如果靠传统降脂药你的血脂水平已经没有特别高，那我付钱给你用这么新这么贵的药干嘛？我这里列举的三条，已经过滤掉了很多还不够“资格”让保险买单来使用这个药的病人，其它的条件比如“必须结合锻炼和合理饮食”“开方医生必须是心血管病专科”等等也都是有理有据的。再强调一下，这些条件都是针对需要医保报销的病人。自掏腰包的土豪？请随意。说完全随意当然也是玩笑话，不过他们处方的审核只是由医院药师或社区药房药师完成，而这些药师重点关注安全性，不是经济性，我们则两者都要考虑。

上个月我关注着两会上关于医药的话题，“医保目录”是高频关键词。我每天都和药品目录Formulary打交道，目录会规定哪些药直接报销，哪些药需要PA，通过了才能报销。有些药有Step Therapy的要求，用新特药之前要先用过传统药，比如前面说的Repatha；有些药有Quantity Limit，比如Humira在用于Crohn's disease时，常用剂量是每两周一针，只有在病人使用了24周之后，如果疗效不显著，保险可以支付到每周一次的剂量。还有一类PA是针对Non-Formulary的药，就是不在药品目录的药，这些药也不是完全没得商量，根据医保计划（plan）的不同，病人处境可能会很不一样。例如比较慷慨的美国联邦Medicare，如果病人患有某种病，药品目录里的药试过了效果不好或者有禁忌，那么病人会被允许使用目录之外的药。不过，还有些药或者药的某些用途，是医保完全没得商量，肯定不会报销的，这种叫Plan Exclusion。比如20 mg Sildenafil，就是伟哥的不同剂量的兄弟，它是FDA批准了治疗肺动脉高血压的，如果是Medicare的病人，医生给你开了这个药，说是治阳痿的，分分钟被拒的节奏！你想啊，拿着纳税人的钱给你治阳痿的药买单，放到哪里都说不过去吧。Medicare里同样待遇的还有OTC，美容相关类药品等等。

我拿Medicare举例子，就是想说我们政府的药品目录，不管是在制订还是使用时，都应该充分考虑各方面的因素。既要兼顾药品目录的覆盖面和多样性，又不能让已经不堪重负的医保雪上加霜。以上可见，药师负责的Step Therapy, Prior Authorization是PBM众多管理模式的重要组成部分，可以有效实现医疗控费。政府医保是中国市场的主导力量，虽然政府本身不是以盈利为目的的公司，但是不妨通过合同的形式将药品福利的管理交给专业的PBM公司去做，也可以考虑自己建立相应的部门，借鉴PBM的模式，招聘培养自己的专业药师队伍来进行管理。

不管是政府还是PBM公司，专业的药师人才都是稀缺的资源。在PBM工作的药师，不是从医院或者社区药房请过来就直接可以用的。还是以我从事的PA为例，Optum Rx的培训期是六个月，而且PA的特点之一是policy and rules总在不断update。新特药分支更富有挑战，因为本来这些药以前就不太接触，市场上又不断有新药出来，所以药师要不断学习，更新自己的知识。举例来说，一两个月前朋友圈里的冀连梅老师跟我讨论做PA的药师需要什么样的临床知识，我以治疗乳腺癌的Ibrance为例，PA药师需要能很快从病人病历中抽取关键信息，比如ER positive, HER2 negative, postmenopausal, metastatic等等，而且当时的指南是要求与Letrozole合用，这些都满足了，初审通过可以批准支付一年的费用，一年到期后根据临床表现复审。而在临床上，很多医生是开Ibrance与Faslodex合用，因为一些核心期刊包括新英格兰医学杂志都有论文支持这个组合。Optum Rx规定，只要药师能够找到两篇以上的核心期刊文章来支持，就可以在现有指南之外，以Off-Label的方式来批准药物（组合）的使用，虽然初审只可以批到当年的年底，但是聊胜于无。一个从事PA的药师只有了解最新的循证医学成果，才可以做出最合理的决定，也帮到更多的病人。FDA最近刚刚把Ibrance+Faslodex变为official indication，我们的指南随之更新，以后再遇到医生开这个组合，就不用attach literature加一堆documentation来应对可能的内部审查，而且可以一口气批一年了。Always keep yourself updated, 就是这样。

除了在职的培训和终身学习，再往前推，如果药师在学生阶段就有相应的健康管理，药物经济学的课程可以学习，实习的时候有保险或者PBM公司可以选择，这对于药学生扩展自己的视野，发现自身喜好与特长，及最终选择在这个方向锻炼与成长，都是大有裨益的。所以我也希望不管是政府还是商业公司，都能帮助药学院提供这些机会，长远来说，这对于扩大自己的人才储备是有回报的。

而针对目前人才不足的现状，一方面要引进和培养，这需要时间，所以另一方面就要把现有人才用在刀刃上。早先“大病医保”也是热门的关键词，最近一篇报道里又提到药品目录准备加入更多进口专利药，这当然是好事情。于此同时，是不是也应该集中专业的药师来审核这些价格不菲药物的使用呢？目前治疗丙肝的口服抗病毒药Harvoni很火，因为它治愈率在90%以上，Amazing！这个药依据基因型，病人治疗史，血液病毒数量，有无肝硬化等情况，需要服用8-24周，而每个月（一天一片）的费用是3万3千美金。可想而知，让已经很繁忙的医生去考虑医保成本是不现实的，那这就需要专门为医保负责的药师严格把关。只需要服药12周的病人，你若批了24周，那就是医保要多付十万美金啊。您觉得Harvoni贵吧，丙肝不治愈也不会马上挂球，那么治疗血液病的药，IVIG，或者抗癌药物等等呢，都不是省油的灯，而且病人往往需要长期使用它们。具体哪些药物会进入国家的药品目录，哪些会进入商业保险公司的特别计划，为承保人提供额外的保护，这些我虽然无法预料，但我个人觉得，要充分利用稀缺的药师人才，就先从新特药这个分支入手。因为原研药专利集中过期的时间窗已经关闭，新特药正在成为市场热点，成本控制自然也应该从这些天价药开始。

我相信在国内，随着PBM的发展，药师在政府医保和商保领域的重要性会受到越来越多的重视，专业人才的引进和培养也应该跟上发展的需要。以上都是我个人的一些认识和想法，欢迎有共同兴趣的同行和我联系，一起学习探讨这个领域的发展。

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作者简介： 高歌，毕业于中国药科大学，主修药剂学，辅修工商管理，美国密苏里大学药物化学硕士，堪萨斯大学药学博士。作者既在SCI核心期刊发表过抗癌药物合成与筛选的科技论文，也有在医院病房及社区药房直接为病人提供药学服务的丰富经验。出于兴趣，作者也有涉足药物信息学（With Dr. Hoffman from Cerner Corporation）和药物基因组学(With Dr. Leeder from Children's Mercy Hospital Kansas City)。正是基于多学科的背景知识与技能，作者最终选择了新特药和个体化用药作为自己的职业发展方向，现为Specialty Clinical Pharmacist at United Health Group。E-mail: gaogehk@hotmail.com

学习了。谢谢作者！

报销带来的负担足以引起国家领导人的足够重视之时，药师的地位和作用方有出头之日。

明天会更美好

学习了，总是说西方是金钱至上的理念，但某种角度上说从金钱角度去考虑一些问题目前看来还是比较合理的。中国离的还很遥远，憧憬一下就好，我们这代人够呛了。

juyongjing 发表于 2016-4-12  15:45
报销带来的负担足以引起国家领导人的足够重视之时，药师的地位和作用方有出头之日。

想靠金字塔顶尖的人去考虑最底层的问题，估计够呛。

思维拓展了，药师可以从事的一个新的领域，国内这一块估计很难走。

这个也是临床药学呀。作者说得很清楚，患者处方审核由医院或社区药师完成，他们主要关注安全性。理念的差异啊。国内还在空喊合理用药的口号。