质子泵抑制剂的合理应用

我院在门诊处方点评中出现诊断胃炎，常规使用雷尼替丁和泮托拉唑联用。个人认为不合理只有胃溃疡或胃出血的情况下，二者才可以合用，否则属于滥用质子泵抑制剂。各位老师有何指教？谢谢。

****医院质子泵抑制剂临床使用规范
质子泵抑制剂（以下称PPI）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。PPI是有效的胃、十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于幽门螺杆菌（Hp）的根除治疗。PPI能够用于治疗消化不良和胃食管反流病（GERD），预防、治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡。PPI可用于控制卓-艾综合症患者胃酸的过度分泌。
PPI在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。为了规范用药行为，防止过度使用，促进临床合理用药，减轻患者经济负担，结合医院实际，特制定质子泵抑制剂的临床使用规范。
一、质子泵抑制剂的治疗性应用[1]
1.上消化道出血  质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。
2.胃食管反流病  抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发。
3.急性胃炎  应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。质子泵抑制剂抑酸效果较H2受体阻断剂更强，疗效更显著。
4.慢性胃炎  根除幽门螺杆菌感染。
5.消化性溃疡  质子泵抑制剂用于：①降低胃内酸度，通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。②根除Hp，详见幽门螺杆菌感染。
6.功能性消化不良  溃疡样型给予抑酸剂或抗酸剂，如果患者有明显反酸，可应用质子泵抑制剂，有幽门螺杆菌感染者应予根除。
7.幽门螺杆菌感染  ①以质子泵抑制剂为基础的方案：如质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑），质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），疗程10-14天。②四联疗法：质子泵抑制剂方案+含铋制剂，常为一线治疗失败后的补救治疗方案，疗程14天。
8.卓-艾综合症（胃泌素瘤）  质子泵抑制剂抑制酸分泌作用强大、长效，目前已将其作为首选药物，所用剂量较常规剂量大2-6倍。
二、质子泵抑制剂的预防性应用
1.应激性溃疡的预防
（1）应激性溃疡（SU）高危人群[2]
① 高龄（年龄≥65岁）
② 严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等）
③ 合并休克或持续低血压
④ 严重全身感染
⑤ 并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天
⑥ 重度黄疸
⑦ 合并凝血机制障碍
⑧ 脏器移植术后
⑨ 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养
⑩ 1年内有溃疡病史
（2）质子泵抑制剂预防用药
①术前预防：一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。对拟行重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH 值，如奥美拉唑20mg qd po。
②对高危人群的预防：具备上述危险因素之一，应在疾病发生后静脉滴注PPI ，使胃内pH 迅速上升至4 以上。我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征，2008年美国东部创伤外科协会发布SUP指南以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征。
（3）应激性溃疡并发消化道出血的治疗
一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。
2.NSAIDs相关溃疡并发症的预防
（1）NSAIDs相关性胃肠道并发症的危险因素[4]
①年龄≥65岁
②消化道溃疡或出血史病史
③联合使用抗凝剂
④联合使用其他NSAIDs类药物（包括低剂量阿司匹林）
⑤联合使用糖皮质激素
⑥合并Hp感染
（2）NSAIDs相关性胃肠道并发症的PPI防治
目前，并发有消化道溃疡或出血史病史患者属于极高危人群，最好避免使用NSAIDs；若须进行治疗，应使用COX-2抑制剂加上米索前列醇或PPI口服。若使用NSAIDs的患者合并有上述一项危险因素可根据病情使用PPI口服治疗。
3.抗血小板药物消化道损伤的预防
（1）抗血小板药物消化道损伤的危险因素[3]
①年龄≥65岁
②消化道溃疡或出血史病史
③两联抗血小板药物治疗或联合抗凝治疗
④联合使用NSAIDs类药物
⑤联合使用糖皮质激素
⑥合并Hp感染
（2）抗血小板药物消化道损伤的PPI预防性使用
患者在抗血小板药物治疗时合并有上述一项危险因素可根据病情使用PPI口服治疗。服用氯吡格雷的患者联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑，推荐使用泮托拉唑或雷贝拉唑口服。两联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。
三、质子泵抑制剂合理使用的基本原则
1.严格按照说明书规定的适应症用药，预防性用药遵照质子泵抑制剂预防性应用的指征。
2.严格按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。
3.质子泵抑制剂一次只能使用一种；根据患者病情变化，可由静脉用药序贯治疗调整为口服用药，或口服改为静脉用药。
4.遴选药品过程中，应考虑药物治疗成本与疗效比，切实降低药品费用，用最优化的药物治疗方案达到预期的治疗目的。
5.用药前应仔细询问患者过敏史；对老人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用者应加强监测。
6.用药过程中，应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者，并按规定报告。长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。
四、质子泵抑制剂合理使用的管理办法
不符合本规范使用PPI，将提交合理用药监督指导小组，召开病历分析会，评价用药合理性。不合理用药参照《******医院辅助用药临床应用管理规定》（***医〔201*〕**号）纳入绩效考核。

参考文献
[1] 临床诊疗指南•消化系统疾病分册/中华医学会编著.北京：人民卫生出版社，2004.11
[2] 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001.
[3] 苏婧玲，刘占举译.美国非甾体抗炎药相关性溃疡并发症的预防指南.医学与哲学，2009，30（11）：27-29.
[4] 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）.中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.

我们医院也是，只要带有胃的诊断就什么和胃有关系的药都开了，讲了也基本没用

质子泵抑制剂抑酸作用强于H2受体拮抗剂，一般情况下联合无意义，且增加肝、肾损害。但有一种叫“夜间酸突破现象”指在应用质子泵抑制剂的情况下 ,夜间突发胃酸分泌增加，出现反酸现象。其发病机制可能与质子泵的激活与再生相关，因质子泵抑制剂仅对胃壁细胞上已活化的质子泵有抑制作用，对未激活的质子泵则无抑制作用，而质子泵的活化、更新多在夜间，质子泵抑制剂的抑酸作用较白天降低，所以有研究认为睡前加服H2受体拮抗剂对某些患者有效。故对夜间酸突破现象患者：质子泵抑制剂+睡前加服H2受体拮抗剂可能是合理的。

majunpeng93 发表于 2016-3-22  15:01
****医院质子泵抑制剂临床使用规范
质子泵抑制剂（以下称PPI）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分 ...

谢谢分享！学习了。

楼上讲的很好

学习了

滨海药剂师 发表于 2016-3-22  15:21
质子泵抑制剂抑酸作用强于H2受体拮抗剂，一般情况下联合无意义，且增加肝、肾损害。但有一种叫“夜间酸突 ...

支持你说的，之前也看到过相关文献的报道

路过学习了，谢谢了。

2015版质子泵抑制剂预防应激性溃疡指南中高危因素已经没有65岁老年人的说法了，