一次临床用药点评会

各位领导、各位主任及护士长：
     大家下午好！
通过近一段时间的核查，下面把主要的问题在这里给大家作一个汇报：
门诊处方的核查
一．在处方的书写方面
需要提出的是要求各项填写完全，修改处方的应在修改处签名并注明修改日期；用法上不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；一般情况下每张处方不得超过5种药，因为配伍越多，不合理用药引起的不良反应就越高，据统计5种以下联用时，其不良反应发生率为4.2%,而同时使用20种以上不良反应发生率可上升到45%。因此,应尽量避免不必要的联合用药。
我院在通用名的使用上，存在的一大问题就是叙述错误或不完全，比如“注射用青霉素钠”会写成Ing.PG, PG ,青霉素, 青霉素针,青霉素注射剂, 青霉素注射液,青霉素粉针,青霉素钠盐粉针,甚至于有医生会写成注射用青霉素钠盐粉针。大家可以看一下，就一个药就有近10种写法，这难道不应该规范吗？再说象脑蛋白水解物，药房既有注射用脑蛋白水解物又有脑蛋白水解物注射液，如果你医生不写清楚，药房根本就不知道该如何发药？没办法又打电话问你，这不是浪费时间吗？下科室也经常见到，医生的医嘱开的是头孢哌酮针4克，而我院的注射用头孢哌酮钠只有3克/支的，这临床怎么配的药呢？经问护士，回答是临床实际使用的是注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2克/支×2支，大家都知道，加酶和不加酶是两回事，这就是护士执行医嘱的错误，同时如果医生写完全通用名，写清楚规格与剂量，这种错误也就完全可以避免。
半年多以来，处方的书写已大为改观，只有极个别医生还不熟悉药品的通用名，望这些医生能多到药房看看，再说用微机开处方记不得药品通用名你根本就调不出该药的药品信息。
另外，我院有好几位医生，写的字我们只能猜到七、八成，希望书写正楷一些，给大家都看得懂，你写的目的也是为了给大家看。处方和病历作为具有法律效力的医疗文书，象这样字迹潦草无疑会带来医疗隐患，虽然医院说过很多，但从临床反映来看，好象并没有要改的意识或者说要改的意思。要想彻底解决这一问题，最好办法还是启用电子病历。
二．        合理用药方面
1．        三乌胶丸的电话回访
我们通过回访办主任以电话回访的方式对部分三乌胶丸的使用患者进行了电话回访，其结果认为“有效、但停药又复发”的占绝大部分。在这里需要强调的是医生在开三乌胶丸的同时配有止痛药布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊或者吲哚美辛片，患者所说的“有效”，倒底是三乌胶丸的作用还是止痛药的作用，有待临床进一步探讨确认。我们给出的结论是三乌胶丸只能作为一般性治疗药物用于临床，而不是有些医生认为的可以作为骨科疾病的首选药。
2．关于头孢类抗菌素做皮试的问题，虽然医院已做出规定，但从检查的结果来看，临床上执行得并不是很好，在这里我们有必要重新提一下，头孢类抗菌素除说明书要求要做皮试的我们需要做外其它的可以不做，在我们医院主要是注射用头孢噻肟钠和注射用头孢米诺钠，它是北京太洋药业有限公司生产的。特别指出的是四川制药制剂有限公司和悦康药业集团有限公司生产的注射用头孢噻肟钠也不要求做皮试。注射用头孢替安，由于有发生过敏性休克的可能，所以说明书上要求用前最好做皮试，详细问诊，并做好休克时急救处置的必要准备。为避免混乱，建议医院把需要做皮试的北京太洋药业有限公司生产的注射用头孢噻肟钠停掉，留不做皮试的厂家即可。另外我院临床上同一张处方居然会出现做两个皮试现象，即青霉素皮试阴性后又做头孢噻肟钠皮试阴性，这是不合理的。
3．门诊抗菌素的使用
⑴一个酒精中毒、上消化道出血患者使用头孢曲松钠，不合理，因为本药可影响酒精代谢，使血中乙醛浓度上升出现双硫仑样反应而加重病情，再说第三代头孢类抗菌素本身就具有潜在的致出血作用。
⑵慢性胃炎急性发作患者用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠不合理，理由是胃炎目前认为主要是由于幽门螺旋杆菌感染引起的，而头孢哌酮钠舒巴坦钠对此菌并不敏感，故为不合理用药。
⑶“腹痛待查、玻璃划伤、沙感？”等，在这些患者身上使用
注射用阿奇霉素抗感染或预防感染，不合理。①阿奇霉素的适应症：用于化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎；肺炎链球菌、流感杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎；用于衣原体所致的尿道炎和宫颈炎；用于敏感菌引起的急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作；用于敏感菌引起的皮肤软组织感染。
②阿奇霉素的主要适应症应为呼吸道感染，而我院临床上却连腹痛待查、玻璃划伤、沙感这些病症都用，这是不妥的！
③阿奇霉素的价格贵，我们在对症治疗的情况下还应考虑一下病人的经济情况，43.12元/0.5克/支。其实大家知道，门诊的一般性外伤，清创包扎后，作为预防性使用抗菌素，我们针对的主要应是葡萄球菌等G+菌，故一般的ß-内酰胺类即可，实在不行用到第一代头孢头孢唑林应该可以了。腹痛待查病人，如果有必要预防使用抗菌素，我们针对的应是G-菌，头孢噻肟钠和头孢曲松钠效果都很好，又便宜，可医生为何不用呢？
⑷注射用头孢西丁钠的使用：
套用护理上一句很时髦的话，近期临床上注射用头孢西丁钠又开始流行了，医院急诊科的门诊用量比往院的还多，上个月跟急诊科主任提出要控制阿奇霉素和奥硝唑，可这些控制后又改用成了注射用头孢西丁钠，特别是个别医生用量已有所偏多，象一般的上呼吸道感染和外伤预防用药都在用，在这里提出警示，望能加以控制。注射用头孢西丁钠属于头霉素类，其作用与第二代头孢菌素类相似，临床上什么病症都用是不合理的，它对G+菌的抗菌性能弱，对G-菌的作用强，望临床上能正确对待。再说，此药的半衰期很短，只有1个小时，价格也贵，2克/61.00,1克/33.83,按要求每天需3_4次给药,对于现在门诊一天一次给药的做法是不适宜使用该药的。
⑸关于门诊使用抗菌素的一点看法：
目前，门诊输液基本上都是采用一天给药一次、一次就把一天应该分几次用的量给完，这是不合理的，常见的ß内酰胺类、头孢类都是时间依赖性药物，它跟细菌接触的时间相关，与短时间内的峰值无关，故这种用法并不能最有效的抑制或杀灭细菌，同时只会增加过敏等不良反应发生率。建议临床上尽量的分次给药，如病人不配合，输液组数多的可考虑首尾分次给药，因为这样可以避免患者一天多次静脉穿刺，提高患者顺应性。根据病情，尽量采用半衰期长的药物比如头孢曲松钠，它的半衰期可达8小时，相对而言，它一天一次给药基本可算合理，再说此药能入选国家基本药物目录，跟它的半衰期应是有直接关系的。
4．我院临床上出现的常见的不合理配伍分析
⑴马来酸氯苯那敏片与小儿氨酚烷胺颗粒的配伍，复方氨酚烷胺片与维C银翘片的配伍，静滴泮托拉唑40mg同时又口服奥美拉唑20mg Bid,这些都属于重复用药，医生应仔细斟酌患者是否会出现用药过量的危险。
⑵低分子右旋糖酐注射液与复方丹参、血栓通的配伍，低分子右旋糖酐注射液不仅会降低丹参的疗效，而且配伍后其不良反应特别是过敏性休克的发生率会大大增加，故不宜配伍。再者本组液体中又加入了别一中药制剂血栓通，药物间的相互作用更趋复杂，应该分组间隔使用为宜！为保护我们自己，希望临床在中药注射剂的使用上能慎之且尽量单用！
⑶这有临床开具的两张处方，一张处方开了布洛芬缓释胶囊1盒、吲哚美辛肠溶片100片二者联合配伍治疗痛风，另一张开了血栓通胶囊、吲哚美辛肠溶片、泼尼松片三者联合治疗腰突症，这些同一配方中都有两种对胃刺激、损害特别大的药物，这是不合理的，病人极易引起胃粘膜损害、甚至胃出血！
⑷我院临床上非常多见的柴胡注射液与复方氨林巴比妥注射液配伍用于发热患者的解热，建议临床上不要再配伍使用，原因有二，第一复方氨林巴比妥注射液说明书明确规定，本品不能与其它药物混合注射。第二国外30年代就已淘汰了氨基比林注射液，原因是它会引起白细胞减少等重大不良反应。药品说明书是医疗纠纷双方举证的金标准，其它医疗有关书籍、文件只能是参考，望临床上多重视！
⑸盐酸消旋山莨菪碱注射液与盐酸甲氧氯普胺注射液配伍静滴，两者药理性拮抗，配伍不合理！如果临床上有不同意见，我们可以进一步探讨。大家的目的应是一致的，就是在我院医疗质量的提高上贡献一份自己的力量。
⑹喹诺酮类抗菌素的配伍：
①碱性药物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂以及含有铝、钙、铁等多价阳离子的制剂均可降低胃液酸度而使本类药物的吸收减少，应避免同服，原因是喹诺酮类抗菌素只有在酸性环境下才能有很好吸收，在碱性环境下不仅吸收会大大减少，而且极易引起结晶尿。②利福平及伊曲康唑、氯霉素均可使本类药物的作用降低，使萘啶酸和氟哌酸的作用完全消失，使氧氟沙星和环丙沙星的作用部份抵消。③本类药物抑制茶碱的代谢，与茶碱联合应用时，使茶碱的血药浓度升高，可出现茶碱的毒性反应，临床上应给予注意，另外与茶碱联合用药有此反应的还有大环内酯类。④与口服抗凝药如华法林同时使用有增加出血的危险，依诺沙星与布洛芬合用有引起惊厥的危险，司帕沙星与吩噻嗪类、三环类抗抑药及抗心律失常药等合用，有增加心律失常的危险，应禁止合用。
⑺蒙脱石散的配伍，我们从两例配伍加以说明：
①女性患者，29岁，患泌尿系统感染、腹泻
用药：诺氟沙星片     0.1g   x  42片
              Sig.  0..2g   tid
          蒙脱石散       3.0g   x  21包
              Sig.     3.0g   tid
分析:诺氟沙星为酸碱两性化合物,在水中微溶,在胃液酸性介
质中可成盐,溶解度增加,药物离子化程度高,表现为阳离子特
征。蒙脱石散粉末粒度高达1—3微米，具有吸附阳离子的特
性，诺氟沙星与酸成盐后，在PH2-6溶液中，蒙脱石散对其有
强烈吸附，吸附率高达98.7%,显著影响其吸收,因此服用诺氟
沙星欲达到有效血药浓度,发挥其治疗泌尿系统感染时,应避免
两者配伍使用,或者采用先服用诺氟沙星片,间隔至少2个小时
后再服用蒙脱石散，如果先服蒙脱石散则应4小时后才能服用
诺氟沙星片。
②男性患者，45岁，患急性肠炎、腹泻
  用药：诺氟沙星片     0.1g   x  42片
              Sig.  0..2g   tid
          蒙脱石散       3.0g   x  21包
              Sig.     3.0g   tid
分析：本病案中，两者合用，蒙脱石散在吸附病菌、毒素的同
时也吸附诺氟沙星，使其内部的诺氟沙星浓度远高出胃肠道浓
度，因而有利于杀灭已吸附于蒙脱石散中的细菌，而且因其吸
附诺氟沙星，影响在肠道的吸收，使诺氟沙星在肠道内长时间
保持较高浓度，因此，两者配伍在治疗侵袭性细菌性腹泻方面
具有协同作用。
③由以上两个病案可以看出，第一个处方不合理，所以⑴处方应改为：
     R： 诺氟沙星片     0.1g   x  42片
              Sig.  0..2g   tid
          蒙脱石散       3.0g   x  21包
              Sig.     3.0g   tid
            注：蒙脱石散间隔2小时后服用！
（这样在临床处方上加以注明的我只见一位医生开过几张）
在这里，需要探讨的一个问题是假如患者由于不知道把两药同
时服用了，这肯定就不合理了，但不合理责任应谁负，临床还
是药剂？有一种说法，由于不合理用药引发的医疗纠纷，其责
任药剂应负责80%，临床20%，为什么？因为药剂人员对药品
更专业。是否这样，还有待国家出台相关政策，目前只是讨论？
就现在的工作而言，有特殊用法的医生应在处方上注明清楚，以便更好指导患者用药。门诊药师剔出的处方，只要是合理的，医生应积极更正，而不能同一问题几次犯错！
⑻微生态制剂的合理配伍
微生态制剂在临床上治疗各种小儿感染性、非感染性疾病所致的原发性和继发性肠道菌群失调多可取得满意疗效。对于人工喂养的婴幼儿给予补充微生态制剂，可加强婴幼儿的肠道抗病能力，促进消化，增加食欲，促进生长发育。微生态制剂还能刺激机体，诱发机体的免疫反应。此外，还有助于治疗新生儿高胆红素血症等。
我院的微生态制剂品种有双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，枯草杆菌二联活菌颗粒和地衣芽孢杆菌活菌颗粒。由于是活菌，溶解水温不宜超过40度，不宜与抗菌素，吸附收敛剂如蒙脱石散、鞣酸蛋白、次碳酸铋、药用炭、酊剂、氢氧化铝及碱性药物同服，以免吸附或杀灭活菌而降低疗效。但在我院临床上这些活菌制剂与抗菌素，蒙脱石散配伍同时使用的很多，望能加以改正！
⑼10%葡萄糖酸钙注射液的配伍禁忌：
葡萄糖酸钙与许多药物都存在配伍禁忌，有氧化剂（如异烟肼、维生素K1等）、枸橼酸盐（如奥扎格雷氯化钠注射液辅料里就有枸橼酸）、可溶性碳酸盐（如碳酸氢钠注射液，另外注射用头孢他啶与钙的配伍禁忌主要也是因为辅料碳酸钠中的碳酸根离子与钙离子的沉淀反应）、磷酸盐（常见的存在磷酸根离子的药物有：三磷酸腺苷二钠注射注射液、地塞米松磷酸钠注射液、注射用果糖二磷酸钠、磷霉素、核黄素磷酸钠、胞磷胆碱钠注射液、注射用磷酸川芎嗪等，另外复方二氯醋酸二异丙胺注射液里含有辅料磷酸氢二钠和磷酸二氢钠也属于此类）、硫酸盐（常见的如阿米卡星、小诺霉素、庆大霉素等）。关于地塞米松磷酸钠注射液与酸钙的不合理配伍，临床上很多，有酸钙与地米的直接配伍，有输酸钙的同时静注地米，有抗过敏针扑尔敏、地米与维丁胶性钙联合肌注，望大家能加以改正！
另外常见的不能与之配伍的还有：阿莫西林、氨苄西林、头孢唑林钠、头孢呋辛、头孢曲松、亚胺培南西司他丁、美罗培南、氨苄西林钠舒巴坦钠、四环素、克林霉素、大部份喹诺酮类、氨茶碱、硫酸镁、奥美拉唑；洋地黄类、硫酸软骨素、茵栀黄、肌苷、能量合剂、辅酶A、氟康唑、甲氧氯普胺、甘露醇、氢化可的松、维生素B6、脑蛋白水解物、脂肪乳等。
在这里需强调的是头孢曲松钠与酸钙的配伍，二者配伍会出现一种新的难溶性钙盐，故头孢曲松钠应溶于不含钙的输注液中；实验表明即使通过不同的静脉通路也不宜将含钙注射液与头孢曲松钠混合或共用于病人；结论是在使用头孢曲松钠后48 h 内也不宜使用含钙溶液。但美国FDA最近把这一标准下调到28天以下婴儿禁用，大于28天的患者可以连续使用头孢曲松和含钙溶液，但应在二组输液之间使用可配伍的溶液充分冲洗输液管，而我们国家的规定是模糊的。虽然说在这有争议，各国的标准也不一样，但在我院希望临床上不要再联用，必尽由于这样的配伍倒致过死亡事件。再说我们也不能以美国的标准看齐，毕竟我国的药品质量与人家的不一样。
⑽沐舒坦注射液的配伍
  ①盐酸氨溴索注射液作为镇咳、祛痰药，由于疗效好、不良反应少被我院临床广泛使用。说明书上《药物相互作用》项提示：与其他药物合用所致临床不良影响未见报道！《注意事项》提示：本品不能与PH大于6.3的其他溶液混合，因为PH的增加会产生氨溴索游离碱沉淀！
   ②说明书上的配伍提示非常简单，据临床相关资料显示，盐酸氨溴索注射液与许多药物都存在配伍禁忌的可能性，临床上已经常观察到联用时输液管出现沉淀现象。为防范医疗事故的发生，现把有关药物总结如下，希望临床注意观察，并且尽量避免这些药物之产间的配伍、联用、组与组之间的连续使用，如果病情需要，应分组岔开且尽量隔得远一些。相关药物如下：
      头孢哌酮钠，头孢哌酮钠舒巴坦钠，头孢他啶，头孢替安，头孢唑林钠，头孢曲松钠，哌拉西林钠他唑巴坦钠，美洛西林钠，克林霉素，香丹，清开灵，肌苷，呋塞米，奥美拉唑，氨茶碱，灯盏细细辛等。
⑾注意溶媒的使用
①注射用奥美拉唑溶媒的使用：
目前我院在奥美拉唑溶媒的选择上较混乱，有使用10%葡萄糖注射液250ml或500ml的，有使用5%葡萄糖注射液250ml的，甚至出现使用复方氯化钠注射液做溶媒的，在溶媒选择不对的情况下同时又配伍有盐酸消旋山莨菪碱或者硫酸镁等多价离子注射液。注射用奥美拉唑在PH值8-10时4小时内稳定，故溶媒应以5%葡萄糖注射液100ml或者0.9%氯化钠注射液100ml为宜,且以0.9%氯化钠注射液100ml为优,因为它们的PH值更接近。在临床使用上尽量单用，因为与其它药物配伍极易改变溶液PH值造成变色或沉淀。
②尼莫地平注射液难溶于水，因其制剂中加有25%的乙醇和17%聚乙二醇，因此应缓慢加入充足的输液中，且室温不能太低，与乙醇不相混溶的药物不能配伍，配好后应仔细检查有无沉淀析出。氢化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶液为乙醇-水等溶混合液，也必须在稀释时加以注意。氯霉素注射剂为乙醇-甘油溶液，稀释需用足量溶剂（每支用100ML以上），并充分混匀，防止氯霉素析出。另外，有专用溶媒的，一定要先用专用溶媒溶解，然后再进一步稀释，切不可不先用专用溶媒溶解而擅用其它溶剂替代。因为这容易改变溶液PH值，造成溶液性质不稳定。
③灯盏细辛注射液说明书上明确规定溶媒是0.9%氯化钠注射液,但我们临床上使用得更多的还是葡萄糖注射液,这是不对的。因为灯盏细辛注射液与PH值偏低的葡萄糖注射液配伍会出现细小的黑色沉淀。
下面是对临床的一些建议：
1在使用新药或者是在医生不熟悉的药物前，应认真阅读说明书全面了解其特性，避免盲目配伍。在不了解其他药液对某药的影响时，宜将该药单独使用。
2两种药物混合时，一次只加一种，待混合均匀后液体外观无变化再加另一种，有色药液应最后才加入，以免瓶中有细小沉淀不易发现。
3严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。在沙坝分院时我就曾碰到过有位护士用0.9%氯化钠注射液配4克头孢哌酮钠舒巴坦钠，结果整瓶都是混浊的白色沉淀，护士拿来问我，我重新用新的注射器配同样的药物，配出来就是好的，这就说明是注射器的混用造成的。
4根据药物的性质选择溶媒，避免发生理化反应。同时根据药物之间药理性质合理安排输液顺序，对有配伍禁忌的应尽量不用，如病情需要必须使用，应间隔给药，也有人认为用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管过渡就可以，碰到这种情况，望医生权衡利弊，根据实际慎重安排，但护理应根据医生的安排顺序使用，不能随意改变！输液过程中勤加巡视，因有些药物的反应会需要一定的时间。临床上常见的不合理输液顺序如β-内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类抗菌药物的连续输注，两者应至少间隔1小时以上使用。由于临床上新药应用增多，不少药物在配伍禁忌表上无法查到，此外还有不少药物缺乏相关的配伍资料，我们希望与各位医生、护士共同做好药物配伍方面的工作，减少药物配伍禁忌的发生，还病人一个安全同时也给我们自己一个保障。
住院用药的核查：
8月底，我们查完了临床所有科室，其中重点检查了骨科，抽取了其住院的所有病历。从检查的结果来看，结果是令人满意的，以前的三联抗菌素联用也不存在，就是二联也基本下降了一个档次。当然在这里要重申的我们并不是鼓励抗菌素用得越低档越好，要是人人都用青霉素也不可能治好病。曾有专家提出，抗菌素的滥用控制只能靠临床医生的职业道德和良心。个人认为这句话并不妥，适当加大行政干预有时也会起到事半功倍的效果。在检查过程中发现部分科室在使用病人自带药品时未叫病人签字认可，为预防医疗纠纷举证不利，望科室加以完善。
总之，我们的工作与临床并不是对立的,大家都是为了医疗质量,为了病人的安全。每个人的知识都不一样，有浅有深，互相学习、相互促进。下去以后，希望各科能对今天的内容作一个讨论，合理的及时采纳；不合理的提出批评，大家再讨论。现在的临床药学已是全国性的一个热门话题，每所三甲医院都必须配备5名左右临床药师。他们已脱离药剂科成立了单独的临床药学部，每个人负责一、二个科室，参与患者用药的一切事项，我们也应逐步跟上发展。当好临床用药参谋，把好药物质量关——这就是我们每一位药学人员的工作。工作中有不对之处，望得到大家的批评指正；有得罪各位同事的地方，同时也希望得到大家的谅解。
谢谢大家！（附：希望各位阅者多提宝贵意见！）

谢谢分享,值得借鉴.最后一段话也很好.

写得真好，这钱花得值

“头孢类抗菌素除说明书要求要做皮试的我们需要做外其它的可以不做，在我们医院主要是注射用头孢噻肟钠和注射用头孢米诺钠，它是北京太洋药业有限公司生产的。特别指出的是四川制药制剂有限公司和悦康药业集团有限公司生产的注射用头孢噻肟钠也不要求做皮试。”——头孢噻肟一个品种三个厂家？

灯盏花素针有的厂家说明书规定用葡萄糖注射液为溶媒，此外，还存在灯盏花素氯化钠注射液与灯盏花素葡萄糖注射液。
按说明书用药是对的，可谁给说明书判个对错啊

真的不错，借鉴了

谢谢，学习学习。

回复4楼：我们是一所县级医院，药品的调换有点勤，其中有些是在过渡阶段！

回复5楼：会议内容中我提到的是灯盏细辛注射液而不是注射用灯盏花素，二者说明书上有区别，望详查！前次上省城学习，北京协合医院药剂科科长讲过，药品说明书才是金标准，其它资料只能作为参考！

各位药学同行们：参与进来吧，让我们这些基层药学人员也在讨论中成长！