辅助用药“名正言顺”待何时？

辅助用药“名正言顺”待何时？

医药卫生报记者 朱晓娟


近日，国家卫生计生委等五部门联合印发《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》的通知，提出落实辅助用药等产品管理制度及跟踪监控制度。
随后，安徽省下发的《关于公布全省2015年4~10月份重点药品监控目录的通报》中指出，共有50个药品被列入重点监控范围，一部分辅助用药被纳入其中。
在此之前，医改试点城市苏州市也下发了针对价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品的监控目录，并实行预警管理制度，60种药物被纳入首批监控目录。
连日来，随着国家和部分省市一系列文件规定的出台，辅助用药，这一在临床上被称为什么病都能治的“神药”，近日在业内引来争论不断。如何界定辅助用药？如何管理和限制辅助用药的使用？成为大家议论的焦点。


辅助用药是一个相对概念    政府部门出台文件一再强调要加强对辅助用药的管控，那么，哪些药品属于辅助用药，迄今为止并无一个统一的标准。

    “目前，辅助用药在国内外还没有一个明确的定义，它只是一个相对而言的概念。”驻马店市第一人民医院药学部主任、副主任药师桂委认为，辅助用药的定义之所以复杂难定，根本原因在于各个药品在不同使用条件下，其作用和意义是不一样的，有些产品在某些科室或疾病治疗中是辅助的，而在另一些疾病治疗中却是必需的。

    郑州大学附属第一医院药学部副主任药师康建直言，目前，国内官方权威部门和学术界并没有对辅助用药有任何定义。该关键词自从在国家有关文件和通知中显露后，便引起业内的广泛热议。“没有依据，就没有办法对辅助用药过分解读”。

    河南省人民医院药学部副主任药师赵宁民表示，目前，辅助用药确实不好界定明确范围。但是，为了规范用药，各个医疗机构都会针对自己的情况制订一定的辅助用药目录，也属于“重点关注药物目录”的一部分。

    新乡医学院第一附属医院药学部临床药师郭锦辉通过查阅国外相关资料，并参考国内部分医疗机构对于辅助用药的定义、分类，又结合各个药品适应证、药理作用等，对辅助用药的定义及其分类进行了简要说明：辅助用药的定义是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病、功能紊乱的预防和治疗的药物；常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管重大疾病的辅助治疗。辅助用药暂分为十大类，即增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药物、肝病辅助治疗药物、肿瘤辅助治疗药物。

    桂委说，辅助用药的定位一般是为了区分治疗型药物而定的。需要说明的是，以上分类都是相对而论的，例如维生素类药物，前几年过量使用，曾引发出一系列诟病；但是在一些维生素缺乏症的治疗中，维生素类药物却是作为治疗型药物来使用的。

一个飞来飞去的擦边球

    那么，临床辅助用药的使用现状如何？加强辅助用药管理的意义何在？

    郭锦辉认为，由于缺乏政府层面的政策依据，各个医疗机构都是根据自身管理需要而制订辅助用药标准的。目前，由于对辅助用药界定的不明确、标准的不统一，管理部门的监督介入也很难找到切入点。“没有监督依据，辅助用药就像一个飞来飞去的擦边球，在采购、管理、使用和评价上都存在诸多真空”。

    “目前，化学药免疫调节类、营养补充剂、中药补益类和中药活血化瘀类及部分中药注射剂等存在问题较多。”郭锦辉坦言，有的医院在某些疾病的治疗过程中，辅助用药费用的比例已经超过了治疗用药；还有人戏称，在治疗用药和辅助用药的选择上，“辅药”甚至夺了“主药”的权。

    “由于国家有关部门没有出台辅助用药的定义，更没有公布国家级的辅助用药目录，因此，各个医疗机构进行相应辅助用药使用情况的统计也就无从下手。”康建指出，其实，药物滥用问题是临床用药过程中存在的较为普遍的现象，需要相关部门及各级医疗机构对此常抓不懈。

    桂委直言，目前辅助用药滥用情况在部分区域越来越严重，更有部分省份的辅助用药，占据了年度医保支付额很高的比例。超量使用此类药物，不仅败坏了一些地方医疗队伍的声誉，而且也是造成群众看病贵的一个重要因素；如果辅助用药在医保目录，还会加重医保的负担。“因此，加强对辅助用药的管理很有必要，一是可以遏制医疗费用的不合理上涨；二是可以降低辅助用药的药占比；三是可以打破‘以药养医’的历史遗留问题等”。

先从筛选“公共问题”出发

    “当前，最需要解决的问题是如何界定辅助用药，辅助用药是按照药理分类？还是按照疾病病种分类？建议从国家层面出台有关文件，解决这一问题，让医疗机构在调控合理用药方面有据可依。”桂委认为，确定临床实际应用中治疗用药与辅助用药的主次关系，无论是对于规范用药，还是对于降低患者费用、减少医保支出，都将起到至关重要的作用。

    康建提出，国家有关行政主管部门要组织医药学专家和政府官员就“辅助用药”这个名词进行准确的定义并出台指导性目录；有了定义和目录，下面的各个相关部门就有了行动的指南，各级医疗机构也就有了可操作的依据。

    郭锦辉认为，使用辅助用药首先应遵循安全、有效、经济、适当的原则，医生必须按照说明书的要求及医保药品中辅助用药限制适应证的规定来使用辅助用药，不得随意扩大药品说明书规定的适应证、延长疗程、增加剂量等。其次，对辅助用药进行调控，例如区别对待医保、处方里的辅助用药；非医保使用时，必须征得患者及家属的同意并签字等。

    对于辅助用药的管理，郭锦辉也提出如下建议：国家层面严格通过数据库与证据链明确哪些是属于辅助用药；根据辅助用药的相对性，明确不同医疗机构、不同科室对不同药物的不同需求；结合前两项通过信息化手段，通过采取对医生处方的管控或绩效考核，进而实现对辅助用药使用的有效调控。

    赵宁民认为，界定和规范辅助用药，首先应先从筛选“公共问题”出发，可以借助处方点评和医嘱点评，还可以利用合理用药信息化平台，通过信息化手段对辅助用药的使用进行统计分析，然后筛选出“公共问题”。根据这些“公共问题”再制订出辅助用药监管规范和重点药品监控目录。

    “在这个过程中，药学工作者可能会起到主导作用。同时，本项工作也将促使药学工作者转型，从如何考虑多卖药品，进而考虑如何规范合理地卖合适的药品给合适的患者。”赵宁民说，药学工作者也将从中得到社会的支持与认同。

亟待出台辅助用药目录，治疗指南及规范化管理监控指标。

期待辅助用药相关管理规定和目录的出台