聚焦地塞米松基层用药乱象！

作者：王树平   来源：中国社区医师杂志
读者来信
应用地塞米松，我们有诸多疑惑陕西省商洛市商州区大荆镇西荆街西京大药房　牛银朋

地塞米松磷酸钠注射液(以下简称地塞米松)是一种长效糖皮质激素，具有解热、抗炎、抗过敏和免疫调节等多种作用。无论是在大医院还是在基层医疗机构，地塞米松在临床治疗中都扮演着重要角色。另外，在基层医院，地塞米松甚至作为一种“万能药”应用于临床很多情况。
2015年8月14日，我就地塞米松的临床应用在《中国社区医师》读者QQ群(群号：271875429)与大家进行交流，并总结出几个具有代表性的问题，希望得到专家的指导。
问题1　在临床输液工作中，特别是在输注头孢曲松或者其他容易过敏的药物时，许多医生(包括我在内)在确定患者没有过敏史的前提下，不对患者做相关药物皮试，而是在输液瓶中加入2 mg(或者更多)地塞米松，或者肌内注射用头孢唑林钠时，习惯用1 mg地塞米松作溶媒，希望同时达到效果明显和“以防不测”的目的。
对此，云南的阳陶、河北的王宏建以及江西的李慧分别表示没有这样用过；山东的杨朋、安徽的崔杰、刘清洁，湖南的袁长江表示经常这样用，效果很好；而湖北的唐惠子认为地塞米松不能预防过敏，河北的马军亮亦持相同观点；广西的陈友修则认为，预防过敏可用地塞米松或者异丙嗪。
请问，以上做法是否可以有效防止过敏反应发生？或者是否能够减轻过敏反应的相关症状？
问题2　地塞米松在基层常常作为退热药的首选与中药柴胡注射液和清热解毒注射液配伍，用于退热，疗效确切。请问，这种中、西药注射液的配伍是否科学合理？
问题3　我曾经亲历1例患者，在注射地塞米松之后出现“典型过敏样症状”，作为一种解救过敏的急救药物，地塞米松是否也可能发生过敏？
问题4　在基层临床工作中，糖皮质激素包括地塞米松常常被广泛而不规范地使用。请专家讲讲糖皮质激素的规范使用方法及注意事项有哪些？
专家指导
关于地塞米松的用药问题解答湖北省黄冈市中心医院药剂科　王树平

地塞米松属于糖皮质激素，主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用，临床使用十分广泛。但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍。
如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。殊不知若长期大量使用糖皮质激素，可能引起一系列的不良反应，最主要的有医源性库欣综合征，表现为满月脸、水牛背、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死，或使已有糖尿病加重。此外，还会诱发或加重细菌、病毒和真菌的感染，诱发或加剧胃十二指肠溃疡等不良反应。儿童长期应用会影响生长发育。
为此，原国家卫生部2011年制订的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》明确要求，糖皮质激素适用范围仅限于内分泌系统疾病、风湿病、肾病、肝脏移植、过敏性疾病等12类疾病，且具体用量也有严格要求，其他一般性疾病不宜使用糖皮质激素。并规定“严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。”可见，规范糖皮质激素的应用已迫在眉睫。
上文读者来信中把问题总结得很好，基本反映了基层用药常见的问题和应用中的疑惑。现将以上问题解答如下。
地塞米松注射液不宜与头孢曲松合用
具体原因分析如下。
第一，地塞米松注射液中含有乙醇，两者同瓶混合，可加速头孢曲松的β-内酰胺环水解，使之降低药效。
第二，按照一般治疗原则，对不明原因的感染或抗菌药尚未能有效控制的细菌性感染以及一般性传染病等禁用糖皮质激素(地塞米松等)。只有在治疗流行性脑脊髓膜炎等严重感染时，抗菌药和地塞米松可以联用，但注意联用不一定是配伍使用，可分开应用，最好先用头孢曲松后用地塞米松注射液，以避免配伍禁忌。
第三，虽然糖皮质激素(地塞米松)能抑制细菌或病毒感染时内源性致热原的释放，抑制体温中枢对致热原的反应，使体温下降。但是，糖皮质激素同时亦能抑制炎性反应，使机体抵抗力降低，故可致感染扩散。而且应用糖皮质激素后使体温下降、食欲及精神好转，可掩盖病情和头孢曲松的不良反应，常会耽误诊断和治疗。
地塞米松不能作为退热药
虽然地塞米松可抑制致热原的释放，降低体温中枢的敏感性，在临床上体现出降温退热效果。但是地塞米松不是退热药，其表现的退热效果往往是暂时的，且容易反弹。只有在发病急的一些严重感染所致发热，并且合并比较严重的并发症，如喉头水肿，造成吞咽困难时，可适当使用小剂量地塞米松，主要起到联合抗过敏、抗炎、抗毒的作用，而不是为了退热。随意使用激素退热，会导致不良反应，如降低身体免疫功能，阻碍抗体形成，引起二次感染等。尤其是儿童，不能将激素作为退热药，儿童内分泌系统发育还不完善，使用激素退热可能造成儿童内分泌功能紊乱等问题。
地塞米松同样有过敏反应
过敏反应，医学上称为“变态反应性疾病”，是一种免疫功能失调症，是指由于外来的抗原物质与体内特异性抗体结合后由肥大细胞、嗜碱粒细胞释放大量过敏介质而造成的一组临床症候群。主要表现为局部血管扩张，血管通透性增高，器官平滑肌收缩以及腺体分泌增强等。诱发过敏反应的抗原称为过敏原。过敏原是过敏发生的必要条件。引起过敏反应的抗原物质常见的有2 000～3 000种，医学文献记载已接近20 000种。抗过敏的地塞米松同其他药物一样具有药物属性，也会导致过敏反应，这可能与人的特异质反应和药物中的杂质、污染物、添加剂、特殊代谢产物介导的变态反应有关。
糖皮质激素的规范使用
用药指征须明确
任何疾病只有存在用药指征时，才能使用药物治疗。且在不同的疾病中，应用激素的目的是不同的。如类风湿关节炎应用激素的指征为严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等；如在SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素是为了加强抗炎和抗毒作用；自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的则是抗炎和免疫抑制。因此，临床医生在准备使用激素之前要掌握疾病明确的用药指征，避免滥用。
用药剂量应适宜
临床上一般将激素的治疗剂量分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击剂量。在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度，危险度越高，激素用量可能就越大。
小剂量：相当于泼尼松≤7.5 mg/d。完全通过基因效应发挥作用，不良反应趋于0。多用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗、自身免疫性疾病和器官移植的维持治疗等。
中剂量：相当于泼尼松7.5～30 mg/d。基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随用药剂量的加大和用药时间的延长而增加。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量均选择中剂量。
大剂量：相当于泼尼松30～100 mg/d。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100 mg/d时几乎全部受体都被结合，激素的基因效应达到最大值。大剂量激素的不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植的起始用药等，常中短期应用大剂量激素。
超大剂量：相当于泼尼松＞100 mg/d。激素与其受体已经全部结合，加大剂量后主要通过非基因效应增加疗效。超大剂量激素对血糖、血压等生理指标影响很大，只能短期应用。
冲击剂量：相当于泼尼松＞500 mg/d。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙1 g/d，连用3～5 d后减量至1 mg/(kg·d)。冲击治疗时非基因效应所起的作用可能更大，要注意避免引起感染、高血压、高血糖及类固醇性肌炎等严重不良反应。
用药疗程要妥当
不同疾病应用激素治疗的目的不同，疗程也不一样，原则上是时间越短越好。小剂量激素的用量与激素的生理分泌量相近，几乎无不良反应，可长期维持治疗，在病情活动期一般将1日量分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服或间日顿服给药。中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂量疗程在1周左右，冲击疗法一般3～5 d，随后逐渐递减至小剂量维持或停药。
注意正确地减量与停药
长期使用糖皮质激素，在症状缓解后需要停药时，激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键。停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素减量一般应遵循“先快后慢”的原则，如泼尼松冲击治疗可直接减至1 mg/(kg·d)；初始剂量为60 mg/d，可直接减至40 mg/d，然后1~2周减少原剂量的10%或5 mg，当剂量＜7.5 mg/d后方可停药。
关注药品不良反应和用药禁忌证
结合糖皮质激素的不良反应，下列状况下应避免使用或慎用糖皮质激素：
①对糖皮质激素类药物过敏；
②严重精神病史；
③癫痫；
④活动性消化性溃疡；
⑤新近胃肠吻合术后；
⑥骨折；
⑦创伤修复期；
⑧单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；
⑨严重高血压；
⑩严重糖尿病；
⑪未能控制的感染(如水痘、真菌感染)；
⑫活动性肺结核；
⑬较严重的骨质疏松；
⑭妊娠初期及产褥期；
⑮寻常型银屑病。
若必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，可在积极治疗原发疾病、严密监测病情变化的同时，慎重选用。

基层医院用地塞米松退热的现象还是很多。

基层医生合理用药意识不强，同时基层患者也很看重疗效，在他们心目中药到病除才是个好医生，往往只看重表面，简介促生了此种风气

喜炎平注射说明书写了禁止与其他药品在同一瓶容器内混合使用，我们这里的某主任还坚持加10mg地米

太谢谢楼主的分享了。

但是基层社区卫生站就要这样用，如果行政不强制干预，并予以罚款，这种状况根本改观不了

基层医疗机构这种现象遏制不了，病人求病去心切，医生顾及名气，滥用激素在所难免的

追求“马上见效”不考虑“最终结果”

古丽药师 发表于 2015-11-10  22:04
基层医院用地塞米松退热的现象还是很多。

一些老医生喜欢用。