考试题求助3

3．病例3:  范某，患慢性肝病、糖尿病，空腹血糖10-12mmol/L。口服格列本脲 2.5mg tid,，一个月后，因心率加快而加用普萘洛尔10mg tid,一周后患者突然昏迷，测血糖仅0.11mmol/L。
问题：⑴加用普萘洛尔一周后患者为什么突然昏迷？
⑵格列本脲与普萘洛尔可否联合，为什么？
4． 某男，65岁，高血压病史25年，慢性心功能不全5年，双下肢较度水肿，医生给予下列临时处方，请分析处方及用药方法是否合理，为什么？
氢氯噻嗪片 25mg×14天
sig：25mg  bid  
地高辛片  0.25mg×7天
sig：0.25mg qd  
氯化钾片  0.25×7天
sig： 0.25 qd
达利全（卡维地洛）12.5mg×2（开始2天）
       sig：12.5mg qd
达利全12.5mg×3个月
       sig：25mg qd（早上用）
卡托普利缓释片 1片×3月
            sig：1片 qd（晚上用）

病例3
1.普萘洛尔致低血糖昏迷，一般停用普萘洛尔,立即给予50 %葡萄糖60 mL后患者渐苏醒。普萘洛尔 (心得安)会掩盖糖尿病患者的低血糖早期症状，患者感觉不到饥饿、心慌和出汗等。
2.格列本脲片与普萘洛尔片：一般磺脲类降糖药的降糖作用可能被削弱。监测血糖变化，并注意观察病人是否发生血糖升高的临床表现。

病例4
1.医生给予下列临时处方，3个月用药？
2.氯化钾片与卡托普利缓释片：合用可能导致钾浓度升高。卡托普利可降低循环系统中醛固酮水平，导致钾潴留。因此同时使用卡托普利与氯化钾时，可能因药理作用的相加而导致血钾浓度升高。建议：接受卡托普利治疗的病人若同时补钾，应密切监测血钾浓度，特别是肾功能减退的病人。可能需要调整给药剂量，或停用一药或两药。
3.氢氯噻嗪片与地高辛片：噻嗪类利尿药引起的电解质紊乱容易造成洋地黄化心率失常。增加尿中钾和镁的排泄而影响了心肌，也可能还有其他原因。建议：检测血钾和血镁水平，补充少量。使用保钾利尿药或者限钠饮食以防止钾、镁更多的流失。
4.氢氯噻嗪片与卡托普利缓释片：合用可能导致严重的低血压。卡托普利作为一种血管紧张素转换酶抑制剂，其最初的降压作用主要是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的结果。卡托普利抑制血管紧张素Ⅱ的形成，醛固酮水平降低，水钠排泄增加。呋噻米及其他利尿剂也使水钠排泄增加，因此可增加降血压作用。建议：因为这种作用是暂时的，可能并不影响随后的治疗。一旦发生低血压，应让病人处于卧位，并静脉注射生理盐水。
5.地高辛片与卡维地洛片：地高辛的血药浓度可能升高。某些病人可能发生心动过缓的协同作用。卡维地洛可能增加地高辛的生物利用度，心脏传导的抑制作用可能相加。建议：正在接受地高辛治疗的病人，当开始使用卡维地洛时，应当监测地高辛的血药浓度，并注意观察病人是否出现洋地黄中毒的表现。同时接受卡维地洛与地高辛治疗期间，需要监测病人的心率变化。
6.地高辛片与卡托普利缓释片：合用地高辛的血浓度可能升高。卡托普利可减少血管紧张素Ⅱ的形成，从而导致肾小球滤过率降低，并减少肾小管分泌；而地高辛也通过肾小球滤过及肾小管分泌而清除。因此，卡托普利导致地高辛血浓度升高是减少其肾脏清除的结果。卡托普利所致的血钾浓度及总钾含量的升高，可妨碍地高辛中毒症状的出现。建议：两药合用期间，应当监测地高辛的血浓度，当开始卡托普利治疗时，并不需要常规减少地高辛的剂量。但当地高辛血浓度升高时，则需要减少其剂量。
7.使用频率问题：卡托普利缓释片1片 qd（晚上用）？......

病例3
1.普萘洛尔会掩盖糖尿病患者的低血糖早期症状如震颤、心慌，但并不掩盖出汗等其他症状，阻断β2使糖元分解受抑制，影响血糖回复，可换用选择性β1受体阻断剂。

1、既然是临时医嘱，就不应该持续时间14天。
2.卡维地洛应该等到干体重后才能使用，应bid，2周后倍增
3、利尿剂最好选用袢利尿剂，特别伴肾功能不全。
4、地高辛的使用按指南应在利尿剂、β、acei用后症状未改善之后使用，宜小剂量0.125g  qd。
5、卡托普利剂量也要1周后倍增。
6、注意监测电解质，血压，心率

学习了，谢谢