门诊不合理处方8例

作者：福建省莆田市盛兴医院药剂科 张旭

1.心血管科门诊：患者XX，52岁，诊断：关节痛，用药：布洛芬缓释胶囊+双氯芬酸钠栓。

【分析】关节疼痛主要是由于关节炎或关节病引起。分为膝痛、肩痛、肘痛等，本例诊断不确切，病变部位不明。布洛芬缓释胶囊用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。本品与其他解热、镇痛、抗炎药同用时可增加胃肠道不良反应，并可能导致溃疡。双氯芬酸钠栓，为消炎镇痛类药。用于类风湿性关节炎，手术后疼痛及各种原因所致的发热，其主要不良反应为胃肠反应：主要为肛门刺激症状、胃不适、烧灼感、反酸、纳差、恶心等。两种合用，不仅药理作用相似，且胃肠道不良刺激增大，完全无必要联合应用。

2.心血管科门诊：患者XX，54岁，诊断：神经衰弱，用药：盐酸左氧氟沙星注射液。

【分析】神经衰弱是以精神和躯体功能衰弱症状为主，精神易兴奋，脑力易疲劳，常伴情绪紧张、烦恼以及紧张性头痛和睡眠障碍等心理生理症状为特征的一类神经症性障碍。主要为心理治疗、饮食治疗与药物治疗。药物治疗主要为抗精神病药物，如抗焦虑、镇静催眠药物等。本例应为诊断不明确，如果单纯的神经衰弱，就无必要使用氟喹诺酮类药物。

卫生部38号文件明确规定：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。本例说明医师对抗菌药物的使用重视性不够。

3.急诊科：患者XX，34岁，诊断：食管炎，用药：甲硝唑片+制霉素片。

【分析】食管炎即食道炎，泛指食管黏膜浅层或深层组织由于受到刺激或损伤，食管黏膜发生水肿和充血而引发的炎症。化学性刺激包括胃酸、胆汁、烈酒以及药物等；物理性刺激包括烫的食物、饮料等。临床上分为放射性食管炎、急性腐蚀性食管炎、反流性食管炎等。本例诊断不具体。根据病因不同，选择相应的治疗原则：1.去除病因，给予柔软流质食物，禁喂粗、硬、干、粉等刺激性食物。2.胃酸抑制剂和黏膜保护剂，如西咪替丁、硫糖铝。3、胃动力药，如吗叮啉。4.有合并感染时，给予抗生素（细菌、真菌）或抗病毒药物。5.有出血时给予止血（包括内镜下）治疗。

如果患者为真菌性食道炎，用制霉素片即可，无必要联合使用甲哨唑片。

4.普外门诊，患者XX，48岁，诊断：肌健损伤，用药：头孢克肟颗粒+替硝唑注射液。

【分析】肌肉肌腱损伤分为急性与慢性两种，一般是由肌肉过度疲劳或急性期治疗不当，不良姿势和畸形引起肌肉平衡失调或急性损伤、跟健断裂引起的，治疗根据伤情而定，一般损伤应休息、理疗、应用镇痛舒筋活血药物及功能锻炼。本例不仅无指征使用抗菌药物，且采取二联用药。

5.妇科门诊，患者XX，32岁，诊断：不规则子宫出血，用药：替硝唑片+头孢克肟胶囊。

【分析】子宫功能性出血是一种常见的多发性的妇科病。主要是指月经不正常，即内外生殖器无明显器质性病变的不规则阴道出血，简称“功血”。中医属“崩漏”、“崩中”范畴。病因多样，如月经周期不规则、生殖器官恶性肿瘤、宫颈糜烂、宫颈息肉等。应明确病因，再做相应的有针对性的治疗，如止血治疗，诊断性刮宫，激素疗法等。本例不仅无指征使用抗菌药物，且采取二联用药。

6.心血管科门诊，患者XX，44岁，诊断：上呼吸道感染，用药：阿莫西林胶囊+盐酸左氧氟沙星片。

【分析】上呼吸道感染简称上感，又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。广义的上感不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性。治疗上一般多为卧床休息，忌烟、多饮水，或是对症治疗，如解热镇痛、减轻鼻塞、抗病毒等，一般无须使用抗菌药，如果患者有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类，但无需二联使用抗菌药物，单一药物即可。

7.耳鼻喉科门诊：患者XX，60岁，诊断：急性会厌炎，用药：奥美拉唑肠溶胶囊。

【分析】急性会厌炎又称声门上喉炎或会厌前咽峡炎，是一种特殊的、主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织(包括会厌谷、杓会厌襞等)的急性炎症病变，以会厌高度水肿为主要特征。一般是由常由病毒或细菌引起，多由乙型流行性感冒杆菌所致，亦可为链球菌，葡萄球菌等混合感染，或是外伤引起。需要积极进行消炎抗病毒等治疗，积极消除会厌水肿，注意声带的休息避免用嗓过度，避免辛辣食物刺激。

奥美拉唑肠溶胶囊，为质子泵抑制剂，临床上主要适用于胃溃疡,十二指肠溃疡,应激性溃疡,反流性食管炎和卓-艾综合征。本例应为诊断不具体或是无指征用药。

8.普外科门诊：患者XXX，34岁，诊断：皮炎，用药：盐酸多西环素片+复方磺胺甲恶唑片。

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【分析】皮炎是由不良生活习惯及不注意对紫外线的防护等因素所致，这些理化刺激会改变或损伤皮肤的保护屏障和血管调节功能因而导致疾病的发生。类型多种：如接触性皮炎、脂溢性皮炎、日光性皮炎等，病因不同，治疗迥异。如果是脂溢性皮炎，盐酸多西环素片可用于中、重度痤疮患者的辅助治疗，但联用复方磺胺甲恶唑片毫无意义，且增加肝毒性与剥脱性皮炎等不良反应的风险。本例应为诊断不具体或是无指征用药。

一点小建议
2.关于“卫生部38号文件”，说的人很多很多很多......其实卫生部每年都会发一系列文件，把历年的“38号文”罗列出来，结果蔚为壮观。引用的时候说“原卫生部〔2009〕38号文件”准确些。该文件全称《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），相应内容在《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）、《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发〔2015〕43号）均有所体现，新的阐述引用新文件会好些。
3.“吗丁啉”是商品名，改用通用名。
4.点出头孢克肟对金葡菌通常无效会更好些。
5.医生会拿出《妇产科》教材提出异议，功血流血多了、时间长了，挺容易感染的。
6.上感即便是细菌感染，一般也不建议选用喹诺酮类。
互相讨论

学习，谢谢。

谢谢学习了。

学习，谢谢。

学习，谢谢。

很好，有理有据，制度借鉴。

好好学习

学习,谢谢!

好久没来了 从毕业到现在没有从事临床药学工作挺遗憾的 看到老师们深入浅出的讲解 又想起曾经的梦想