中药服药时间的选择

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中药汤剂的煎服方法

汤剂又称汤液，汤药，是指将中药煎煮或浸泡后去渣取汁的方法制成的液体剂型。主要供内服，少数外用多作洗浴、熏蒸、含漱用。它是中药应用最古老、最常用的剂型；自商代伊尹创制汤液以来沿用至今，经久不衰（晋・皇甫谧的《针灸甲乙经・序》中即有“汤液始于伊尹”的记载），汤剂的优点：1、能够充分适应中医辨证施治的需要，根据临床病变灵活加减药物；2、复方，有利于充分发挥药物成分的多效性和综合作用；3、汤剂为液体制剂，吸收快，能迅速发挥药效；4、多以水为溶剂，无刺激性及副作用；5、汤剂制备简单易行。但是汤剂也存在一些不足之处：1、煎液体积较大、味苦，服用、携带不方便；2、多系依据医生处方临时配制应用，不宜大量制备，也不利于及时抢救危重病人；3、易发霉、发酵、不能久贮。
中药煎煮质量的好坏直接影响药物治病的疗效，中药服法对临床疗效也有一定的影响，历代医家都十分重视中药煎煮方法和服药方法，如清代徐灵胎在《医学源流论》中就说道：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”；李时珍指出了中药煎煮不当的不良后果：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功”。 徐灵胎曾指出：“方虽中病，而服之不得法，非特乏功，反而有害”； 张仲景在其所著《伤寒论》和《金匮要略》一书中，对每首中药方剂的日服次数、服药温度都作了详细的记载，这些都说明古人已认识到煎煮过程中有诸多因素影响煎煮质量，而煎煮质量的好坏和服用方法直接影响了中药药效的发挥。
煎汤药的程序虽然简单，怎么样煎才能有效的发挥中药的作用呢？如何才能正确服用汤药呢?下面我和大家一起探讨中药汤剂的正确煎服方法。
一、        中药汤剂的煎法
首先，正确地掌握汤剂的煎法直接关系到中药的疗效质量。即使同一味药，由于煎法不同，而产生的疗效则不同，从而影响整个处方的疗效。下面就煎法的具体要求介绍如下。
1、        煎药容器的选择：古人曰：“凡煎药并忌铜铁器，宜用银器瓦罐”、“凡诸草药皆忌铁器”；目前常用的陶瓷制的砂锅、瓦罐是最方便实用的，也可以用不锈钢、搪瓷制品或玻璃器皿代替， 人有认为用银器煎煮为上的看法，虽其化学性质稳定，但得之不易，价格昂贵， 因为导热性极强，锅底温度甚高，易破坏不耐高温药物，水份蒸发快，易产生焦底和损耗挥发性的成分，故也不实用，但是不能用铜、锡、铁等金属容器，因为金属容器的化学性质不稳定，容易发生化学发应，影响药效甚至产生毒副作用，患者服用后有可能出现恶心、呕吐等现象，加重病情；经科学验证，大部分中药化学成分与重金属离子均可发生反应，如含鞣质的地榆、茜草、石榴皮等药物与金属离子结合，生成鞣酸铁盐，会产生蓝(黑)色或绿(黑)反应产物，降低了鞣质的收敛固涩、止血杀菌作用。又如蜂蜜中含有苹果酸、酒石酸、柠檬酸等有机酸及糖类化合物，能溶解铁、锌等金属，并能产生对人体有毒的有机酸盐和重金属盐；至于铝锅，有的认为可以用，有的认为不能用，不过，铝为较活泼金属，易与药物中的酸或碱性物质发生反应，也可与黄酮类生成难溶的聚合物，建议不用为好。由于中药成分复杂，煎药容器的选择务必引起重视。
2、        煎药用水的选择：水是煎中药时最重要的因素之一，煎药用水，看似简朴，实则复杂，历代中医都对煎药用水十分重视；同时水既是溶媒，也是药物，在许多本草著作里，水都是同时作为药物出现的，有其自身的性味、功用、主治等，李东垣的《珍珠囊补遗药性赋》对于煎药用水有详细的规定，并解释了机理：“凡煎药用水，也各有宜”，“如治湿肿浮胀之疾，而欲使利水道，则取长流水，以流长源远，其性通达，直引四肢之间也”，“如治二便不通及足胫以下风湿，则取急流水，以其湍纵峻急，其性速下也”等等，不仅指出了不同病证煎药用水的不同，而且说明了不同水的制法、取法以及使用的机理；张仲景的《伤寒杂病论》就将药用水分为清浆水、甘澜水、潦水、麻沸汤、自饮等五种，《本草纲目》是中药的集大成者，其卷五为水部，“集水之关于药食者”， 分为二类：天之水有13种，地之水有30种，他们认为：水质有轻重，性有动静，味有厚薄，常因地而异。不同的水煎出的药物其功效有一定的差别，这是有一定科学道理的，以名酒为例：泸州老窖与贵州茅台的味道迥然不同，这固然与酿造工艺不同有关，但水质是一个不可忽视的重要因素，取酿制沪州特曲的井泉水不一定能酿出贵州茅台来。近代环境地质调查证明：各地水（土）中化学元素的成分和含量不一样，有些地区某种元素含量高，而另一地区则缺乏这种元素；现代医学亦已证明：各种微量元素对人体的影响很大。以后的医家逐渐降低了煎药用水的要求，宋代《圣济总录》就已经提出使用干净的新鲜水煎药的说法，“凡煎药当取新水，令极清洁”； 现代认为煎药中的水等属于溶媒（还有醋、酒等），通过煎煮，使药物中的有效成分煎出。一般以水质纯净为原则，以自来水为主，它符合古人要求的洁净、新鲜、流动的原则，如果考虑到残余氯的问题，将自来水在容器内放置数小时再用来煎药，即可明显减少氯的含量。其他使用的还有井水、泉水、蒸馏水、纯净水等，只要水质洁净、符合国家规定的饮用标准就可以了。
3、        煎药火候热源的选择：煎药温度的高低，中医称之为火候，中医常用文火、武火来表示，所谓文火，就是弱火，温度上升较慢，水分蒸发得亦慢，古人有用鱼眼沸来形容火候的微小。武火就是强火，温度上升较快，水分蒸发亦快。李时珍说：“凡一切补液诸膏宜桑柴火（即文火）煎之”。葛洪曰：“栎炭火（武火）宜锻炼一切金石药，桴炭火（其火候界于文火与武火之间）宜烹煎焙炙百药丸散。”古代医家中对火候的选择是根据药物的性质而定的。煎药时对火候掌握的原则：在药物未沸之前用武火急煎，沸后可文火慢煎，使药力尽出，尤其是滋补之剂，更应文火慢煎，保持微沸状态，使其减慢水分的蒸发，有利于有效成分的溶出。因为药物在水中浸一段时间后用武火加热，能增加药物的溶解度，促使有效成分的溶出，但沸后温度恒定，药物的溶解度与溶媒量和煎煮时间成正比，若沸后再用武火急煎，煎煮时间缩短，药液容易煎干，药物有效成分容易破坏，若用文火缓煎就可避免这些缺点。
4、        中药的煎煮方法
（1）煎煮前的浸泡：中药煎前浸泡既有利于有效成份的充分溶出，又可缩短煎煮时间，避免因煎煮时间过长，导致部分有效成份耗损、破坏过多。多 药物宜用冷水浸泡，浸泡多长时间为好呢？这应视配方中的药物组成而定，若以花、叶、细茎类质地疏松和轻浮的植物药为主的，浸泡20～30分钟即可入煎；而以质地坚硬的块茎、果实、种子为主的，应浸泡60分钟方可入煎；凡是矿物、动物、蚧壳类药材，浸泡时间需更长一些；夏天气温高，浸泡时间不宜过长，以免腐败变质，冬季可以长些；加水量按理论推算，加水量应为饮片吸水量、煎煮过程中蒸发量及煎煮后所需药液量的总和。虽然实际操作时加水很难做到十分精确，但至少应根据饮片质地疏密、吸水性能及煎煮时间长短确定加水多少，水的用量一般为：将饮片适当加压后，加水液面淹没过饮片约2-5厘米为宜（一指高左右）。第二遍用水量可少一些，加热水至高出药平面约0.5－1厘米，具体的情况根据药物性质及方剂类型灵活应用。如质轻体泡的药材加水量宜多，质重的饮片加水量宜少，煎煮时间短的解表剂用水量宜少，煎煮时间长的矿物药、滋补类的药物等加水量宜多，小儿内服的汤剂，应尽量减少用水量，以减小服药困难，放水要一次放足,不可中途加凉水；值得注意的是有人喜欢用热水浸泡，这是不科学的，因为热水可使中药饮片表面的淀粉糊化、蛋白质凝固，阻碍溶媒的进入，致使药物成分不易煎出。
（2）煎煮：煮汤药的次数和时间长短也会直接影响药物的质量，中药煎煮一般要煎煮2～3次，最少应煎两次；煎煮次数太少，提取不完全，药材损失大；煎煮次数太多，不仅耗工和燃料，而且煎出液中杂质增多；一般而言，一副中药在煎煮两次后所含的有效成份已大为降低，故以煎煮两遍为佳，但对于药量较大的处方，在两次煎煮后可能存留的有效成份较多，可再煎第三遍，改为一日3次服用，以节约中药资源，同时在一定程度上可提高疗效；治疗一般疾病的中药煎煮以2次为宜，一般先用急火煮沸，水沸后计算煎煮时间，一般为头煎20～30分钟，二煎10～20分钟；用于治疗感冒的解表中药或清热药宜用武火，时间宜短，煮沸时间为l5～20分钟即可；用于治疗体虚的滋补中药以3次为宜，头煎为40～60分钟，二煎为20～30分钟，三煎为l0～20分钟；有效成份不易煎出的矿物类、骨角类、贝壳类、甲壳类药及补益药，一般宜文火久煎，使用效成份充分溶出。以上煎煮过程中需要经常搅拌，煎煮好的中药要趁热滤出，免得有效成份沉淀在药渣上；如果不小心把药物煮干煮焦了，则此药不能服用，因为此时产生很多有毒物质，服用对身体有害。
（3）榨渣取汁：汤剂煎完后应榨渣取汁，因为一般药物加水煎煮后都会吸附一定药液，主药液中的有效成份可能被药渣再吸附，如药渣不经压榨取汁就抛弃，会造成有效成份损失；一般在最后一次煎煮完时，趁热将药液滤出后，要将药渣用双层纱布包好，绞取药渣内剩余药液，有研究表明绞取药渣内的药液可增加药液成份的l5％～25％。
（4）特殊中药的处理：中药成分复杂，有的溶于水，有的不溶于水，有的加热成分挥发，有的久煎成分易破坏，有的煎煮后易糊锅底，有的不需煎煮等；煎煮汤剂还应讲究入药方法；先煎药、后下药、另煎药、包煎药、煎汤代水药在煎煮前均应当先行浸泡，浸泡时间一般不少于30分钟。
先煎：矿物类、贝壳类，动物的骨、甲、角及质坚体硬有效成分不易煎出的药物宜先煎，以使有效成分尽力煎出，如生石膏、寒水石、生龙骨、生瓦楞子、龟板、鹿角、水牛角等。对久煎可缓和毒性的药物，也宜先煎，如乌头、附子、生半夏、生南星等。这些药物必须事先加水单独煎煮10-15分钟，再加入其它药物一同煎煮。
后下：气味芳香的薄荷、砂仁、沉香、肉桂等和久煎有效成分易破坏的钩藤、大黄、番泻叶、徐长卿等均宜后下，以保存药效。在其它药煎煮好前5-10分钟投入，煎沸5～10分钟即可。
包煎：即把中药饮片装在纱布袋中后再和其它药一起煎。包括某些表面含粘液汁的种子类药物如车前子、葶苈子等，含绒毛的旋覆花等，体小而轻入汤剂后易漂浮的药物如蒲黄、苏子、六一散等。包煎时药袋尽量松些,以免药物膨胀时空间不足导致无法更多吸收水份而煎熬不透。
另煎：对贵重药如人参、西洋参等，为使有效成分充分煎出，同时又减少其他药物的吸附，可单独煎煮2-3小时后取汁，再兑入煎好的药液中同服。
烊化：又称溶化，主要是指某些胶类药物及黏性大而易溶的药物，为避免入煎粘锅或粘附其他药物影响煎煮，可单用水或黄酒将此类药加热溶化即烊化后，用煎好的药液冲服，也可将此类药放入其他药物煎好的药液中加热烊化后服用，如阿胶、鹿角胶、龟板胶、蜂蜜、饴糖等。
冲服：主要指某些贵重药，用量较轻，为防止散失，常需要研成细未，用温开水或复方其他药物煎液冲服，如麝香、牛黄、珍珠、羚羊角、西洋参、鹿茸、人参、蛤蚧等；某些药物，根据病情需要，为提高药效，也常研成细未冲服，如三七、蜈蚣、乌贼骨、瓦楞子等；某些药物高温容易破坏药效或有效成分难溶于水，也只能研成细未冲服，如雷丸、朱砂等。此外，还有一些液体药物，如竹沥汁、姜汁、藕汁、鲜地黄汁等也须冲服。
泡服：是指某些有效成分易溶于水或久煎容易破坏药效的药物，可以用少量开水或复方中其他药物滚烫的煎出液趁热浸泡，加盖闷浸，减少挥发，半小时后去渣即可服用，如番泻叶、胖大海等。
煎汤代水：主要指某些药物为了防止与其他药物同煎使煎液混浊，难于服用，宜先煎15-25分钟后取其上清液代水再煎煮其他药物，如灶心土等。此外，某些药物质轻用量多，体积大，吸水量大，如玉米须、丝瓜络、金钱草等，也须煎汤代水用。
古人还有一些特殊的煎法，如加酒同煎法、加蜜同煎法、米熟则汤成、麻沸汤渍服、去滓重煎法、先煎去上沫等，现在很少用到，就不多说。
（5）汤液的煎取量：煎药量应当根据儿童和成人分别确定。儿童每剂一般煎至100-300毫升，成人每剂一般煎至400-600毫升，
（6）机煎中药 ：其煎药方便，可以提高工作效率，减轻工作量，保证中药疗效，中药都是包装在医用塑胶袋中，包装过程也在全封闭无菌状态下进行的，更符合卫生学要求，不易霉变。
5、中药煎法歌诀
煎药得法疗效高，首需浸泡第一招；
　　浸泡大约半小时，沸后记时不为迟；
　　普通药煎半小时，滋补药需加倍煎；
　　搅拌煎药需再三，均匀受热效加翻；
　　中药一剂三次煎，三次药汁相混餐；
　　花叶轻浮勿久熬，挥发过甚损疗效；
　　麻黄茱萸先去沫，再加诸药方正确；
　　乌头附子宜先煎，谨防中毒出事端；
　　贝矿角骨质硬坚，久熬味出效力添；
　　龟胶鹿胶宜蒸兑，不可混同诸药炖；
　　籽粉绒毛需包煎，溢出药罐疗效减；
　　煎药火候适当调，先武后文慢慢熬；
　　诸君切记此歌诀，身体康复更快捷。
二、中药汤剂的服法
中药服法对临床疗效有一定的影响，正确掌握中药的服药方法，是提高中医疗效的重要环节，因此，历代医家对此都十分重视，在长期的医疗实践中，古人及现代人在服药方法上积累了丰富的临床经验，现将中药服药方法介绍如下。
1、服药时间：一般来说，病在上焦（心、肺部），欲使药力停留在上焦时间较久者，宜在饭后服；病在下焦（膀胱、肠部），欲使药力迅速下达者，宜在饭前30～60分钟服；滋补药宜空腹服，此时胃中空虚容易吸收；驱虫药、泻下药，宜在空腹时服，这样有利于药物迅速进入肠内，并保持较高浓度，而迅速发挥药效，驱虫药还可隔夜服，即在睡前服1次，于第2天早晨再服1次，以便将虫完全杀死排出体外；对胃肠道有刺激性的药物宜在饭后半小时服用；安神药宜在睡前15～30分钟服；调经药一般于经前期服用；健脾、消食的药宜饭后服；当然还需根据病情的缓急而改变服药时间，如急性病应立即服药，不拘时间，此外，根据病情有的也可煎汤代茶频频饮服，使药力持续，以利顿挫病势。
2、服药次数：一般汤剂一日1剂，分早晚两次服用，根据病情需要，有的可一日数服，有的又可煎汤代茶饮用，甚至一日连服2剂；清热解毒药可每日服2～3次。补液药应早晚各服1次，发汗药可加服2～3次，含咽药汁可少量多服几次； 掌握了这些方法之后，就能够更好地利用药性，达到更佳的治疗效果。
3、服药温度：一般而言，汤剂宜温服；治热证用寒药宜冷服，治寒证用热药宜热服，以增加药效；对于用辛温解表药治疗风寒表实证，不仅宜热服，服后还需温覆取汗，以助解表；对于热在胃肠，患者欲饮冷者可凉服；而热在其他脏腑，患者不欲饮冷者，仍以温服为宜。
4、服药剂量：中药汤剂均是煎煮2～3次后的合并液，再按临床需要分次服药，一般来讲，成人每次以服用200毫升为宜，但有的病症也有例外，发热病人服清热解毒剂时，药液可稍多些以助药力；生津止渴药，药液量也应多，并可代茶频服；身强者服药多些，身弱者如儿童和重病人，服药量应少些；一般儿童1岁以内用成人药量的五分之一，1～3岁用成人药量的四分之一;4～7岁用成人药量的三分之一;8～16岁用成人药量的一半;16岁以上就可以用成人药量了。
对于服药后出现恶心呕吐者，可在药液中加入少量姜汁，或用鲜生姜擦舌，或嚼少许陈皮，然后再服汤药，或采用冷服、小量频饮的方法；对于昏迷病人、吞咽困难者，可用鼻饲法给药。催吐药的服法， 因催吐药大多药性猛烈，若服药后又不能及时呕吐者，应用探吐办法助其尽快呕吐。
5、服药宜忌：服药时饮食宜忌，也属于服药方法之一，因为它能直接影响服药效果，有两方面因素，一是疾病对饮食的宜忌，如水肿病宜少放盐；黄疸、过敏性疾病、肿瘤及某些皮肤病忌食鱼、虾等腥膻食物及刺激性食物；补血药忌饮茶；下利慎油腻；寒证忌生冷及寒凉饮食，热证忌辛、辣、烟、酒及其他热性食物等；另一面是药物对饮食的宜忌，如服中药后，一般都忌喝浓茶；含地黄的方药，忌食萝卜，土茯苓忌茶叶，荆芥忌食鱼蟹，鳖甲忌苋菜，黄连忌猪肉，麦冬忌鲫鱼，首乌忌葱蒜，茯苓忌醋等等，
三、服药后的护理：
服中药除了煎服得法，用量得当外，还要注意服药后的护理。
1、服药后应注意休息，观察有无腹泻、腹痛、恶心呕吐等不良反应，尤其是服用峻烈或有毒性的药物，更须严密观察和记录。
2、观察药物效果和反应。如服解表药后，应给病人喝些热粥或热饮，以帮助发汗，但只宜遍体微汗，绝不能让病人大汗淋漓，而且应该避风；服用催吐药后要观察呕吐物的性质、量和次数；服泻下药后应观察泻下次数，大便性质、量等；服排石药要观察二便情况，检查有无结石排出等。
3、对中西药合用的病人，应告诉中西药服用的方法和间隔时间。
4、危重病人服药后，对其神志的变化，口唇和颜面的色泽，四肢的温度，气息，出汗量，大小便的情况等，都要作仔细的观察和详尽的记录。
5、注意食物对药效的影响。中医历来有“药食同源”之说，这是因为药物和食物都有“四气”即寒、热、温、凉和“五味”即辛、甘、酸、苦、咸的相同内容和区别；同时某些食物本是药物，既可食用，又当药用，既然食物和药物有共同的性味，凡是食性与药性相顺应，食物能增强药物的作用，食性与药性相反，食物便会降低药物的作用；总之，食物的正确选择，对提高药物的疗效，促进早日康复，具有与用药同等重要的位置。

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