COPD、哮喘患者药学管理 吸入剂装置使用也有“大学问”

作者： 北京大学第一医院药剂科 马凌悦 田硕涵 周颖 崔一民 来源：中国医学论坛报全科医学周刊 日期：2015-09-11

    与口服制剂相比，吸入剂可直接到达吸收或作用部位，吸收后作用快，可避免肝脏首过效应，减少用药剂量，并减少药物的全身作用，因此吸入治疗已被多国推荐为防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病的首选给药方式。然而，在临床上我们时常会遇到一些患者在使用某种吸入剂后诉没有效果。真的是药物没有效果吗?再深入问一问，也许会发现其中有一部分患者是因为长时间以来未能正确使用吸入剂所致。目前呼吸科常用的定量吸入气雾剂与干粉吸入剂对患者的自身认知能力与熟练掌握能力有一定要求，错误的使用方法可能导致药物未达到作用部位，不能达到预期的疗效，甚至增加药物不良反应的发生。因此，药师在提供药学服务过程中，针对吸入剂等特殊剂型药物，对患者进行使用宣教是非常重要的。

    每种吸入剂装置都有其特点及使用要点，使用的准确性与疗效存在很大的相关性。接下来笔者就来说一说患者在吸入剂使用中的常见问题。

    问题一：上药方式不正确

    准确准备出单次的吸入药量是正确使用吸入药物的前提，不同的吸入剂装置主要区别也在于其上药的方式不同。目前临床上常用的吸入剂装置包括定量吸入气雾剂(MDI)和干粉吸入剂(DPI)，常用的干粉吸入剂又包括准纳器、都保、药粉吸入器(HandiHaler)等。

    定量吸入气雾剂是通过按压装置喷出药液供患者吸入。最常见的问题是部分患者不知道装置使用前需要振摇药液，对于有些药物来说，没有振摇可能导致药物输出剂量减少25%，例如短效的支气管扩张剂硫酸沙丁胺醇气雾剂，就会影响其用于急性喘憋症状缓解的效果。

    准纳器的上药方式为滑动装置一侧的上药滑杆，完全按下一次可以撕开装置内的一个疱状包装，从而完成一次上药过程。有的患者会错误地一边滑动滑杆一边吸入药物，这会导致吸入过程中药粉暴露不完全，吸药后部分药粉仍残留在装置中。笔者遇到的这类患者，拿回来的装置中可以直观地看到吸嘴周围有白色粉末，滑动滑杆时也能感觉到装置内残留的粉末所造成的阻力。

    都保装置是通过旋转装置下方的旋柄实现上药的，正确的操作是向一个方向拧到底再向相反的方向拧回来，期间听见一次咔哒声完成1次上药。上药过程须保持装置直立，否则可能影响单次药量的准确性，这是容易被患者忽视的一点。另外，笔者还遇到过有的患者误认为装置向一个方向拧是上药，另一个方向拧是关闭装置，从而造成长期未正确用药，这也是由于未接受过医务人员的专业指导所导致的。

    药粉吸入器(HandiHaler)的药粉是储存在单个胶囊中，每次用药需要将1粒胶囊放入装置，通过装置一侧的按钮将胶囊刺破后供患者吸入。使用初期由于对装置不熟悉，部分老年患者会忘记刺破胶囊，或者刺破后不松开按钮，这都会导致胶囊内的药粉无法被吸出。另外还需要提示的一点是，我们应嘱咐患者不要多次刺破胶囊，以免胶囊壳破碎后随药粉被吸出。

    问题二：吸药气流不足

    对于患有哮喘和COPD等肺部疾病的患者，其呼吸状态和肺功能会较健康人有不同程度的下降，相应的，其吸气力量和吸气持续时间也有所降低。

    吸药力度不足会导致药物粉末未被吸出或停留在口腔，而未被气流带入肺部，从而造成药物未能发挥作用。由于吸入药粉的量非常小，所以对大部分患者来说，如果吸气动作正确是可以成功吸入药粉的。

    吸药力度不足的常见原因有两个：①吸气前未尽量将肺内空气呼出，从而导致吸气量少，气流不够持续;②吸药过程中，患者未将装置吸嘴部位包裹住，气流从嘴角侧漏。以上情况需要医务人员及时发现并予以纠正和指导。

    问题三：注意事项不知晓

    用后漱口部分吸入剂中含有激素成分，长期使用吸入激素可能出现不同程度的不良反应，最常见的是口腔念珠菌感染(鹅口疮)及咽部不适，用后正确漱口2~3次可有效减少其发生。在用药指导过程中常会遇到一些患者不知道或者遗忘漱口，甚至有的患者知道漱口却误以为要将漱口水咽下，这部分患者大多数没有接受过正规的吸入剂使用指导，尤其是在基层医院就诊的患者，应予以更多关注。

    药粉防潮对于都保装置和准纳器需要注意药粉防潮，用药过程中须提示患者不要对着吸嘴呼气，用药后将吸入装置关闭。有一些老年患者在使用都保装置后害怕碰到上药旋柄所以不拧保护盖，从而增加了药粉受潮的风险。还有个别患者将晃动都保装置听见的干燥剂的声音误认为是药粉的声音，从而对剩余药量判断错误。这些细节问题我们在用药指导过程中也需要与患者交代清楚。

    问题四：担心激素不良反应，不能坚持用药

    对激素的担心是影响患者坚持长期规律使用吸入剂的一个重要原因。有些患者谈激素色变，误认为长期吸入激素会出现各种激素不良反应，甚至产生依赖性，从而间断使用或自行停药，导致其治疗不足，疾病进展。这种现象并不少见，因此我们建议，在患者开始使用吸入激素时即做好用药教育，为患者解释清楚利弊，打消不必要的顾虑，提高其依从性。

    ■药师的一点尝试

    为了能让患者接受专业的用药指导，笔者所在科室尝试在呼吸科设立了两个半天的药学门诊，主要为使用吸入剂的慢病患者提供吸入剂使用指导及用药咨询服务，对COPD患者还会补充开展疾病、用药、生活方式相关的患者教育，发放教育手册。在进行吸入剂使用指导过程中，一般由药师先细致讲解一遍，之后请患者实际操作一遍。笔者的经验是，虽然讲解过程中患者表示听懂了，但实际操作起来还是会出现各种问题，所以药师一定要看着患者做对了，“眼见为实”才能放心。另外，笔者的一项初步调查显示年龄和文化程度显著影响患者吸入剂的使用技术，所以对于老年患者和文化程度偏低的患者要给予更多的关注，对于容易出现错误或者遗忘的关键点要加以强调，最好能在教授时和随访中反复提醒。

    其实吸入剂的使用并不繁琐，关键是要有专业人员教会患者正确的使用方法，尤其是在基层医院。希望我们药师能担起这一角色，多一点时间和耐心与我们的慢病患者“唠叨”两句，为合理用药保驾护航。

很好！

负责人的临床药师！

不错！

好

赞一个！

好

在病房的确存在这样的问题。

很好！