2015版《抗菌药物临床应用指导原则》更新解读

近日国家卫计委医政医管局发布了2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，原《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）同时废止。 那么新版的指导原则发生了哪些变化？下面来看一下辽宁省肿瘤医院疾病预防与感染控制办公室苑永辉博士的详细解读。

作者：辽宁省肿瘤医院疾病预防与感染控制办公室  苑永辉博士

来源：医学界感染频道

　　2015版《抗菌药物临床应用指导原则》与2004版《抗菌药物临床应用指导原则》相比，2015版主要在第一、二部分有变化。

第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则　　

　　抗菌药物治疗性应用的基本原则

　　一：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物

　　◆ 新增“放射、超声等影像结果”为细菌、真菌性感染依据。

　　二：尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物

　　◆ 删除“门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作”，与住院病人统一为“对临床诊断为细菌性感染的患者”。

　　◆ 提出开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本，尤其是血液等无菌部位标本。

　　三：抗菌药物的经验治疗

　　◆ 本内容从旧版第二条中单独分离出来，并增加“对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施”。

　　四：按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药

　　◆ 该内容无变化。

　　五：综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案

　　◆ 提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。

　　◆ 给药途径内容中，增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。

　　◆ 给药次数中，删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次的“重症感染者例外”这个注释；词汇“消除半衰期短者”被“时间依赖性抗菌药”替代。

　　◆ 联合用药的指征内容中：

　　① 旧版的“单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”被删除，取而代之的是“单一抗菌药物不能控制的严重感染”；

　　② 举例说明联合用药宜选用具有协同或相加作用的药物联合中，删除了“两性霉素B与氟胞嘧啶联合”。

　　抗菌药物预防性应用的基本原则

　　一：非手术患者抗菌药物的预防性应用

　　◆ 单独列出并强调了预防用药的目的和原则

　　◆ 预防用药基本原则内容中，原则上不应预防使用抗菌药物的情况，增加了“留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）”

　　二：围手术期抗菌药物的预防性应用

　　◆ 强调了预防用药目的不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

　　◆ 强调了抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

　　◆ 考虑预防用药的情况中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

　　◆ 新增对污秽-感染手术（Ⅳ类切口）用药的解释。

　　◆ 明确手术切口类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类切口）定义。

　　◆ 新增抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择内容。

　　◆ 预防给药方案中：

　　① 开始给药改为“在皮肤、黏膜切口前0.5～1 h内或麻醉开始时”。

　　② 术中追加一次抗菌药物的条件改为“手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500 ml”。

　　◆ 明确提出“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加”。

　　◆ 新增侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用原则，并列出了特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。

第二部分：抗菌药物临床应用的管理　　

　　一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系

　　◆ 此项为新增加内容，明确了医疗机构需要：

　　① 设立抗菌药物管理工作组；

　　② 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队；

　　③ 制定抗菌药物供应目录和处方集；

　　④ 制定感染性疾病诊疗指南；

　　⑤ 抗菌药物临床应用监测；

　　⑥ 信息化管理。

　　二：抗菌药物临床应用实行分级管理

　　◆ 明确提出抗菌药物分级管理是抗菌药物管理的核心策略。

　　◆ 重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，而且应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

　　◆ 明确了制定抗菌药物分级管理目录的基本原则。

　　◆ 提出二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。

　　◆ 着重突出了特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制:

　　① 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用；

　　② 首次指出可以考虑越级应用特殊使用及抗菌药物的几种情况。

　　◆ 病原微生物检测：

　　① 首次给出符合质量管理标准的临床微生物（科）室应具备的六个基本条件；

　　② 明确了临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示并协作开展预防控制工作。

　　◆ 新增注重综合措施，预防医院感染的内容。强调抗菌药物管理工作组应与医院管理科密切合作，制定各类医院感染的预防制度等。

　　◆ 新增抗菌药物临床应用的培训、评估和督查项目:

　　① 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训；

　　② 评估抗菌药物使用合理性（科学设定控制指标、处方医嘱专项点评）；

　　③ 反馈与干预（通过监测-反馈-干预-追踪模式促进抗菌药物临床应用的持续改进）；

　　④ 加强监督检查。

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