实战演练：从高血压处方深度解析谈合理用药

来源：丁香园

病例一

患者男，42 岁，农民，高血压 10 余年，最高 220/120 mmHg，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟 20 年（ 20 支/日），父亲有高血压脑出血病史。

查体：

血压 180/112 mm/Hg。

心电图左心室高血压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移 0.1-0.2 mV，且T波倒置，但 2 年内无明显动态性改变。

心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm，室间隔（IVS）13 mm，后壁（PW）11 mm，符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。

诊断：

高血压 3 级、高危。

处方：

卡托普利（国产）25 mg Tid；

双氢克尿噻 25 mg Qd，一周后改为12.5 mg Qd；

硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid；

一周后加用阿司匹林 100 mg Qd。

一周时复测血压 110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站起时感觉头昏不适。

将硝苯地平缓释片改为 5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压 132/84 mmHg。

待 2 周后又将硝苯地平缓释片恢复为 10 mg Bid，余药同前。患者无不适症状，血压 114/70 mmHg，维持长期治疗。

1年后将卡托普利改为 25 mg Bid，余药同前。每天治疗费用 1 元左右，血压 2 年来一直维持 100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。

分析：

1. 因该患者为中年男性、3 级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等为危险因素，故降压目标应该 <120/80 mmHg。

2. 开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应，可根据具体情况随时调整用药。

3. 目前，ACEI 类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

4. 因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。

5. 该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。

病例二

患者男性，51 岁，外企职员。发现高血压 5 年，最高血压 180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片 2 片，一天三次；血压忽高忽低，在 160-150/100-90 mmHg范围。

查体：

心脏超声示左心室肥厚：室间隔（IVS）及后壁（PW）均为 13 mm，空腹血糖 6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟 20 年，20 支/日。

诊断：

高血压 3级、极高危。

处方：

阿司匹林 100 mg Qd；

缬沙坦 80 mg Qd；

氢氯噻嗪 12.5 mg Qd；

硝苯地平缓释片 10 mg Bid。

2 周后血压平稳在 130-120/80-70 mmHg范围，并随访 1 年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖 5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-），感觉及精神状态较以前明显变好。

分析：

1. 因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的 ARB 类药物，又可减轻左心室肥厚、保护心肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。

2. 加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。

3. 因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。

4. 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

5. 降压治疗达标的同时，还应血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

病例三

患者女性，75 岁，干部。高血压近 20 年，最高 220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片 2 片，一天 2 次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型）。

查体：

冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70% 节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端 50% 狭窄，运动核素心肌显像正常。就诊血压 170/96 mmHg，心率 84 次/分，LDL-C 3.4 mmol/L，血糖正常。

诊断：

冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压 3 级、极高危，血脂异常。

处方：

阿司匹林 100 mg，Qd；

辛伐他汀 20 mg，每晚一次；

卡托普利 25 mg，Bid；

氨氯地平 5 mg，Qd；

美托洛尔 25 mg，Bid；

二硝酸异山梨醇酯 15 mg，Tid。

2 周后血压平稳 138/80 mmHg，心率 60 次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460 μmol/L）。

缬沙坦 50 mg 一天一次取代卡托普利，同时改善生活方式。随访 1 年病情至今平稳，血压 130/80 mmHg，尿酸 402 μmol/L，血脂 LDL-C 2.2 mmol/L，均达标。

分析：

1. 降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即 A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C：他汀类药物。

2. 一药多效：β-阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药，而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。

3. ACEI 明显咳嗽时，可用 ARB 替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。

4. 与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。

合理用药小结

1. 具体的病人具体分析，治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，<130/80 mmHg；若>160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。

2. 提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。

3. 24小时血压平稳到理想水平不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。

4. 合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用互相抵消。

5. 治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。

病例一心肌肥厚将卡托普利换为沙坦类是否更好点？

谢谢，学习了

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学习了，讲的很详细，赞一个！

学习了

理论联系实际，好！

心血管这块的知识好难啊,心超，心电图检查报告都看不懂啊，，，有待学习

感谢分享

卡托普利（国产）25 mg Tid；????