治疗感冒如何选择抗菌药物？

治疗感冒如何选择抗菌药物？

2014-12-23 用药助手

普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”，据统计，成人每年患普通感冒平均 2-6 次，儿童平均 6-8 次。也就是说，人的一生平均感冒 200 次以上！这么说来，每个人都免不了要跟感冒药缠缠绵绵到天涯呢。

普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。翻看国内外指南，目前并没有针对感冒治疗的抗病毒特效药，药物治疗以对症治疗、缓解感冒症状为主。

由中国医师协会呼吸医师分会和急诊医师分会共同起草的《2012 普通感冒诊治指南》中明确提出，不建议用抗菌药物治疗普通感冒，且抗菌药物预防细菌感染是无效的。普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。  

虽然指南里说了，普通感冒不建议使用抗生素，这不代表感冒不能用抗菌药，病毒引起的感冒随病情发展可继发为细菌感染。

《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，“症状持续 7-10 天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C 反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。”

在上呼吸道感染中，不同的感染部位的病原学有同有异，而这样的病原学差异可是帮助我们来合理的判断如果确诊是细菌感染时候到底该如何使用抗生素。如下表：

中耳炎
常见：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉球菌
少见：葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌
偶见：病毒、支原体

咽炎，扁桃体炎
主要： A组溶血性链球菌
少数： C和G组链球菌
偶可：白喉棒状杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌、葡萄球菌

鼻-鼻窦炎
常见：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
少见：厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌

可见，在上呼吸道感染中出现的频率最高的细菌有三种：“肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌”。

而这三种细菌基本都在青霉素和头孢类抗生素中几种比较常用的、且不是太“高级”，价格也比较适中的、老百姓喜闻乐见的，所谓“消炎药”的抗菌谱中！

比如青霉素类的：青霉素 G、青霉素 V 钾、氨苄西林、阿莫西林等。

比如头孢类的：头孢氨苄（先锋 4 号），头孢唑啉（头孢 5 号）、头孢羟氨苄、头孢替唑、头孢呋辛等。

比如大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。

在这里我们特别来说说大家常说的头孢类药物。

目前常用的头孢分为 4 大代，这里我们必须要树立的一种观念是，并不是代数越高的头孢就是越好的，或者越高级的抗生素。头孢类药物的分代主要依据是其抵抗细菌的抗菌谱变化而言。

在一般情况下，普通感冒并不需要用到 3 代及以上的头孢，这样容易造成耐药菌的产生。

如果对头孢或者青霉素过敏的人可以考虑使用大环内酯类抗生素，但是对于大环内酯类抗生素存在一个问题，即对红霉素耐药的，对罗红霉素和阿齐霉素不见得耐药；但是对后两者耐药的人基本都对红霉素耐药。这个就提示我们在使用大环内酯类抗生素时，最好从简单而便宜的红霉素用起。

而针对上呼吸道感染不同部位的抗生素的选择则科参考《抗菌药物临床应用指导原则》。

1. 急性细菌性咽炎及扁桃体炎

【治疗原则】

针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验 (RADT) 作为辅助病原诊断。

由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 天。

【病原治疗】

青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。某些患者的依从性较差，预计难以完成 10 天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。

青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程 10 天。

其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A 组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。

2. 急性细菌性中耳炎

【治疗原则】

抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。

疗程 7～10 天，以减少复发。

中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

【病原治疗】

初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林 / 克拉维酸口服。

其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。

青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。

3. 急性细菌性鼻窦炎

【治疗原则】

初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。

局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。

疗程 10～14 天，以减少复发。

【病原治疗】

抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

作者：LeeJohnHee
来源：节选自丁香园临床用药微信

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