2014年11月20日北京协和医院《第二届呼吸病学新进展与规范化诊疗精品学习班》在北京协和医院召开,会上众多专家进行了呼吸科的相关讲座,其中北京协和医院呼吸科的张弘教授从AECOPD的病因及诊断,住院治疗指征和分级治疗、急性加重的治疗机械通气、并发症及出院和预防6个方面介绍了AECOPD的诊治,医脉通小编对其进行了整理,以飨读者。
AECOPD的病因及诊断
COPD的发病率很高,最近的一项调查中显示,40岁以上人口中,慢阻肺发病率为8.2%。中国有超过4000万成人慢阻肺患者,北方地区高于南方地区。如天津发病率9.6%,重庆也较高,为13.6%,可能是因为重庆是雾都,另一方面可能四川的烟民较多。目前国内发病率总体诊断率较低,尚不足1/3。原因可能是到医院就诊的患者通常是病情加重或其它严重病情,轻症患者通常不就诊。
COPD病程分期
分为稳定期和急性加重期,后者是包括呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰/痰液性状)等在短期内出现恶化,超出日常变异范围,并需改变药物治疗方案,如使用激素类药物等。发生率为0.5-3.5次/年。
后果
对生活质量造成负面影响,患者遭受“水刑”;增加经济负担,我国患者每次住院约花费1000-2000;患者每次发生急性加重后,肺功能也会下降,且几乎不能恢复至原来的状态。
AECOPD的病因
首先,最主要的是病毒感染,其中64%由普通感冒诱发,50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒;其次是细菌感染,40%~60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,国外资料显示,最为常见的是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌;最后是环境因素,包括吸烟、大气污染、吸入变应原。
AECOPD细菌学国内和国外不一样,曹彬教授在2013年做的一项调查中发现,约37%的AECOPD患者细菌培养阳性,其中78.8%为G-菌,常见的耐药性的是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌,这对我国COPD的防控很严峻,同时治疗失败率较高;15.5%为G+,常见的是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。
AECOPD的诊断和鉴别诊断
AECOPD临床表现主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热。目前诊断完全依赖于临床表现。应与肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心率失常鉴别诊断。
AECOPD的严重性评估(表1)
表1 AECOPD的评估:病史和体征
AECOPD的临床检查
包括常规实验室检查,X线胸片、动脉血气分析、肺功能测定(由于患者病情恶化,不太容易做肺功能测定,可参考之前的肺功能测定结果)、心电图和超声心动图、血液生化检查,若患者有脓性痰,一定要做痰培养及药物敏感试验。
AECOPD的住院治疗指征和分级治疗
入住普通病房的指征
症状显著加剧、重度慢阻肺、出现新的体征或原有体征加重、严重合并症、初始药物治疗急性加重失败、高领、诊断不明确、院外治疗无效或医疗条件差等,无很绝对的指征。
入住ICU指征
严重呼吸困难且对初始治疗反应差、意识状态改变、经氧疗和无创正压通气(NIV)后,低氧血症仍持续或呈进行性恶化和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中毒、需要有创机械通气、血流动力学不稳定,需要使用升压药。
AECOPD的分级治疗
I级是门诊治疗、II级是住院治疗、III级是入住ICU治疗。
门诊患者的处理(表2)
表2 门诊AECOPD患者的处理
一般AECOPD急性加重的患者使用的支气管扩张剂以短效的为主。
AECOPD普通病房患者的处理(表3)
表3 普通病房AECOPD患者的处理
ICU患者的处理(表4)
表4 ICU AECOPD患者的处理
即使是入住ICU的患者,激素使用量不要超过40mg,一般30-40mg足够,过量的糖皮质激素不会减少急性加重,还会产生大量副作用。
AECOPD患者的治疗
氧疗
氧疗是很重要的基础治疗,吸入氧浓度不易过高,否则会产生CO2的潴留,氧饱和度达到88以上即可,有的患者肺功能较低,本身基础缺氧,氧饱和度达85以上即可,只要患者无明显呼吸窘迫,也无CO2潴留就可以。氧疗30min后,应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒。
支气管扩张剂的使用
以雾化应用为主,其中以短效的扩张剂为主,包括沙丁胺醇,异丙托溴铵,或复方异丙托溴铵,不推荐使用长效支气管扩张剂,尤其是干粉,此时患者病情较重,不易吸入干粉。
茶碱
茶碱是一种古老的药物,有一定的扩张支气管作用(若于SABA和SAMA)、提高呼吸肌力、提高心输出量,降低肺循环阻力、兴奋中枢神经系统、非特异性抗炎作用、减轻激素抵抗等,因此是AECOPD急性加重的一个很好的推荐药物,特别推荐使用24h匀速泵入,一天的量不多,约0.5g/24h,不会引起茶碱蓄积。而22-25g即可导致中毒。
糖皮质激素
激素使用量?目前推荐的糖皮质激素疗程为口服40mg推荐5天。
表5 短疗程糖皮质激素vs长疗程糖皮质激素
表中可以疗效间无差异,而在再次AECOP复发中短疗程糖皮质有优势,糖皮质激素通常短疗程是40 mg 用5天。但具体疗程因人而异,不一定使用5天,可以适当延长。
抗菌素使用
抗菌药物的应用指征包括一下三种情况:呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性;仅出现以上三种症状中的两种(其中包括痰液变脓性);需要有创或无创机械通气的患者。
抗菌药物的应用途径和时间:药物治疗途径取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学,能口服就不选用静脉。推荐治疗疗程为5~10d,特殊情况可适当延长。
经验性抗菌素治疗:绿脓杆菌感染低危组和绿脓菌感染高危组,后者包括:近期住院史,抗菌素频繁应用(4次/年)或3个月内层使用;重度COPD患者(FEV1<30%);口服糖皮质激素(2周内层使用100mg以上泼尼松)。
初始抗菌治疗失败的原因包括初始治疗未覆盖(绿脓、金葡菌、不动杆菌)、真菌感染、高度耐药菌、继发院内细菌感染。
另外,补充一点,国内AECOPD患者有较高比例的感染肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌,院外感染率约30~40%,两者都是常见的耐药均,因此对经常使用抗菌药物的老年患者,临床医生一定要仔细考虑此类患者是否感染此类耐药菌。
抗病毒治疗
多数情况下不推荐,除非患者是非流行性感冒的高危患者,如处于流感流行期,出现流感的典型症状(发热、肌痛、疲乏),发病<2日。
AECOPD患者的机械通气
无创机械通气
最长用到的是无创通气(NIV),NIV的适应证和禁忌证(表6)
表6
NIV治疗AECOPD的监测(表7),监测最重要的是患者意识,呼吸状况的改善和血气分析。
表7 NIVA治疗AECOPD的监测内容
有创机械通气
有创通气指征(表8)
表8 AECOPD并发急性呼吸衰竭时有创通气指征
并发症的处理
常见的并发症包括心力衰竭、肺气肿、急性右心衰竭、颜面部四肢水肿、心率失常等,此情况下使用常规利尿剂、强心剂。右心衰竭的患者使用强心剂需谨慎。有的会并发肺栓塞,产生肺栓塞的原因:
抗凝治疗
低氧血症导致继发性红细胞增多使血液粘稠度增加,血小板功能异常;AECOP患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成;AECOPD患者的心肺储备功能差,体力活动受限,长期卧床,深静脉血栓发病率增加,此3个原因是AECOPD患者并发肺栓塞的原因。AECOPD入院患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加。表9是AECOPD患者DVT和PE可能发生的情况。
表9
从上表中可见,AECOPD患者入院检查D-二聚体的检查是很有必要的。
出院和预防
出院标准
患者一般不宜住院太久。出院标准包括::①患者能够使用长效支气管扩张剂,应用β2一受体激动剂和(或)抗胆碱药,联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗;②吸入短效β2一受体激动剂应少于每4小时1次;③如果患者以前没有卧床,需能在室内行走;④患者能够进食,且睡眠不受呼吸困难影响;⑤患者临床稳定12~24 h;⑥动脉血气分析稳定12~24 h;⑦患者(或家庭保姆)完全明白稳定期药物的正确使用方法;⑧随访和家庭护理计划安排妥当(如随访社区医师、氧气输送、饮食提供);⑨临床医师认为患者可以适应在家中治疗。
预防
发生率较高,尤其是基础肺功能较差的个体更易罹患。预防措施包括戒烟、流感疫苗接种和细菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识、吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗、N-乙酰半胱氨酸、免疫调节剂(对于反复复发,肺结构破坏严重的患者可长期使用免疫调节剂)、出院后尽早进行肺康复。