请问肝胆管结石应如何选用抗菌药物？为什么？

某患者入院诊断：1.肝胆管结石；2.胆切胆探术后，入院后全麻下行再次胆探和左肝外叶切除术。
请问肝胆管结石应如何选用抗菌药物？为什么？
再有全麻下行再次胆探和左肝外叶切除术应如何选用预防用抗菌药物？

第二代头孢菌素

常用手术预防用抗菌药物表上，肝胆系统手术用第二代头孢菌素，有反复感染史的可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

主要考虑杆菌、厌氧菌

二代头孢菌素类

版主的帖子，直接引用了：
正常胆汁是无菌的,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架),或抗反流机制被削弱(如施行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后),胆汁便会带菌并容易引起感染。另外,胆道系统的有创性操作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道感染。胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%~80%,然后依次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高,并以急性胆管炎多见。有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中类杆菌占80%~90%,绝大部分是脆弱类杆菌(70%~80%)。在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%~50%可发生菌血症。在胆源性菌血症中,大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多,但如临床上感染不易控制,且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。
对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度等。如果患者合并肝肾功能损害,还应考虑到抗生素的排泄途径问题。抗生素的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗生素最主要的依据。应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。对重度感染和复杂病例,还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌,这时往往需要联合用药。在此基础上,首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。绝大部分抗菌药物主要经肾脏排泄,它们在胆汁中形成的浓度一般低于或相当于血清浓度,因此当患者合并有肾功能不全时,必须减少用药剂量。经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等,则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上),并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。因此,这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度,不是治疗胆道感染的理想抗生素。
由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等效果可能更加可靠。  

依据指导原则即可

肝胆管结石没有引起感染的话原则上无需应用抗菌药物，只有在感染的情况下方可应用，应用抗菌药物需结合感染的主要致病菌为革兰氏阴性菌且多合并厌氧菌用药应主要覆盖以上两种菌，并结合药敏及当地细菌流行病学用药，并选用在胆系浓度较高的药物像头孢曲松、头孢哌酮等。

学习了，谢谢

zkzq1982 发表于 2014-11-17  09:44
版主的帖子，直接引用了：
正常胆汁是无菌的,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支 ...

很详细，学习了。