静脉用药调配中心常见的8种不合理用药分析及防范措施
1. 给药剂量过大 实例：盐酸溴己新使用剂量16mg/次/d；临床使用氨溴索剂量达180mg/次/d。 分析：盐酸溴己新每日最大使用量12mg，且应分两次使用。剂量过大可导致恶心、胃部不适；氨溴索虽然毒性小，但规定其日最大使用量为90mg。
2. 给药时间间隔不当 实例：头孢孟多4g/d,一次静滴；头孢匹胺1g/d,一次静滴。 分析：头孢孟多、头孢匹胺半衰期分别为1.2h、4.5h，两者都属于时间依赖型抗生素，半衰期短，需多次给药，否则不能维持有效血药浓度，达不到治疗效果，即使增加剂量也无益，反而会增加病原菌的耐药性，应严格遵循给药时间间隔。给药方案应为：头孢孟多0.5～1.0g/4～8h静滴；头孢匹胺1～2g/d，分2次静滴，严重时4g/d，分2～3次静滴。
3. 配伍禁忌 实例：维生素C与维生素K1配伍；维生素C与肌苷配伍；胰岛素与左氧氟沙星合用；胰岛素与肌苷合用；维生素B6与肌苷配伍；维生素K1与止血敏配伍。 分析：维生素K1有氧化作用，而维生素C具有还原性，两者配伍使用，可产生氧化还原反应，使二者疗效均减弱或消失[2]。维生素C与肌苷配伍的情况非常普遍，涉及普外、骨科、呼吸内科、血液科、肿瘤科等多个科室。肌苷为碱性物质,与酸性物质维生素C等直接混合易产生变色、浑浊、降效，两者存在配伍禁忌。
4. 溶媒种类选择不当 实例：复方苦参注射液用葡萄糖做溶媒；鸦胆子油乳注射液用葡萄糖做溶媒；依诺沙星用氯化钠稀释。 分析：药物与溶媒的配伍常常给输液带来微粒的累加，尤其是成分较复杂的中药。在静脉用输液的配伍过程中，由于中草药成份复杂，制备工艺不同，在提取、精制过程中一些成份如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，药物与输液配伍后发生氧化、聚合；也可能有一些生物碱、皂苷在配伍后由于pH值改变而析出，导致不溶性微粒大大增加。复方苦参注射液和鸦胆子注射液都规定用氯化钠注射液稀释后静滴；喹诺酮类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应,生成大分子络合物沉淀,影响药物含量,治疗作用减弱。依诺沙星应使用葡萄糖溶液稀释。
5. 溶媒体积选择不当 实例：左氧氟沙星0.4g用5%葡萄糖250mL稀释；奥美拉唑、泮托拉唑用250mL或500ml做溶媒。 分析：左氧氟沙星0.4g用5%葡萄糖250mL稀释浓度过高,应采用500mL溶媒稀释。奥美拉唑、泮托拉唑用250mL或500ml做溶媒，由于配置后pH值降低，增加了溶液不稳定性，且滴注时间延长更容易变色，应采用100mL氯化钠或葡萄糖稀释，并应在20～30分钟内滴注入体内[3,4]。
6. 给药途径不当 实例：将腺苷钴胺用于静脉滴注。 分析：腺苷钴胺,又称腺苷辅酶维生素B12,是维生素B12的活性辅酶形式之一。肌注吸收很好，没必要静脉注射，且静脉注射容易引起过敏性休克等不良反应。
7. 中西药配伍 实例：丹参酮ⅡA磺酸钠注射液与氯化钾配伍。 分析：现在有很多中药注射剂，临床医生习惯在中药输液中加入其他药物，中药注射液成分复杂，目前市场上有效成分为单体的注射液较少。中西药合用容易引起中药注射液的理化性质改变，导致不良反应的发生。氯化钾使丹参酮ⅡA磺酸钠注射液后出现浑浊和沉淀，就是中药中的成分发生了盐析[5]。
8. 给药次序不当 实例：滴注奈替米星后没有用相溶性输液冲洗输液器，接着滴注丹参酮ⅡA磺酸钠注射液。 分析：临床输注两种或两种以上液体是比较常见的，当用同一根输液器继续输注下一组液体时，管路中两组液体会有一定程度的混合，此时也出现了由于给药次序不合理而发生的配伍禁忌。奈替米星接着滴注丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，导致在输液器内发生絮状沉淀。
这些差错为何发生的如此频繁？ 药物品种多，新药多，但是配伍禁忌、稳定性相关资料不足。 临床药师经验不足。 药师和临床医生缺乏交流，药物信息不能充分传递给临床医生。 患者为了减少穿刺次数和节约输液费用，对于需要间隔使用的药物要求一次输注。
从这些差错中我们可以学到什么？ 定期搜索数据库的专业期刊,整理并发布药物信息公告，介绍药代动力学特征、药物间相互配伍的安全性和稳定性、药物的不良反应、常规剂量等内容。信息力求全面简明。 使用药的原则和细节标准化，归入医院质量管理体系，做到合理用药有章可循。 每周一次总结针对临床医生的《合理用药参考》。其内容包括每周期内问题医嘱的总结、分析及修改建议；包括对于临床咨询问题的反馈。 向护理人员介绍药学基础知识。 对患者进行健康教育。介绍需要间隔使用的药物要求一次输注的不合理性，耐心分析这种做法不仅不能节约反而不利治疗、浪费更大。
我们现在可以做些什么？ 将工作中总结和文献中查询的不合理用药资讯汇总，提交到计算机中心，以此为内容开发契合我院用药情况的PASS系统合理用药滤过软件，针对发到调配中心的处方进行及时处理，不合理处方不能发送成功，直至修改合理。 对于临床遇到但没有说明书或研究报道支持的配伍形式开展实验，测定配伍后一定时间内输液微粒数、pH值、药物含量的变化，以提供临床参考。 分别针对医生和护士的《合理用药参考》、《静脉药物配置注意事项》向专科化方向发展，针对不同临床专业的个性化需求开展药物服务。
参考文献 [ 1 ] 张健,李岚,王燕琼. 静脉给药的配置服务及临床药师的作用[J]. 中国医院药学杂志, 2002, 22(6): 382 [ 2 ] 张瑛, 习丹,赖小平. 维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究[J]. 药品评价, 2005, 2(5): 369 [ 3 ] 李军, 魏庆旺,张鉴. 注射用奥美拉唑钠溶液的稳定性考察[J]. 中国医院药学杂志, 2005, 25(8):775-776 [ 4 ] 李军, 部敬顺,张鉴. 注射用泮托拉唑钠的稳定性考察[J]. 中国药房, 2005, 16(21):1655-1657 [ 5 ] 张丽君. 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液与氯化钾注射液存在配伍禁忌[J]. 中华现代护理杂志,2008, 14(8):1002
本文摘自药学快讯，《静脉用药调配中心常见不合理用药分析及防范措施》，武汉市第五医院药剂科，吴胜林，王懿睿，张嬿，李绍婷，李琳，易旭慧。 | 
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