请问返流性胆管炎应如何使用抗菌药物？

诊断为1.返流性胆管炎；2.胆总管囊肿术后；3.胆肠内引流术后；4.胆肠吻合口狭窄？，请问治疗方案是什么？抗菌药物应如何使用？

非感染性疾病，没有感染指证不应该用抗菌药

不知道目前这个状况是否有手术指证，能否用ERCP，这个要问专科医生了

water21 发表于 2014-11-10  07:10
非感染性疾病，没有感染指证不应该用抗菌药

不知道目前这个状况是否有手术指证，能否用ERCP，这个要问专 ...

头曲+奥硝唑

三代头孢+硝基咪唑，硝基咪唑首选甲硝唑，若患者不能耐受，可选替硝唑0.8g qd

同意使用三代头孢，曲松最合适，加灭滴灵

正常胆汁是无菌的，但是有阻塞或异物或术后，主要为阴性菌，厌氧菌差别大，几天后的话考虑铜绿。治疗的话可以三四代头孢或哌拉西林他唑巴坦，根据情况可升级为碳青霉烯。  预防用药的话：1.急性胆道感染2.病情复杂，预计胆汁有菌，有感染史。3.结实。4.>65岁。5.合并胆道狭窄。6.糖尿，免疫下降，肥胖等。可考虑预防用药。选择二三代头孢。有感染史可选哌拉西林他唑巴坦，哌酮舒巴坦。疗程为24-48h。

同意楼上的意见

选用哌拉西林他唑巴坦，头孢哌酮舒巴坦时不用加奥硝唑的

zkzq1982 发表于 2014-11-10  10:16
正常胆汁是无菌的，但是有阻塞或异物或术后，主要为阴性菌，厌氧菌差别大，几天后的话考虑铜绿。治疗的话可 ...

讲解的非常详细，学到很多东西。另外想问，如果要预防用药是否需要考虑加用甲硝唑呢？

反流性胆管炎(refluxing cholangitis)又称上行性胆管炎，是肠道内细菌逆行感染而致。除胆肠内瘘外，胆肠吻合术后肠内容物逆流进入胆道系统是最常见原因。Oddi括约肌切开术后也可发生，特别是胆道放置直径大的金属支架者。
正常胆汁是无菌的,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架),或抗反流机制被削弱(如施行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后),胆汁便会带菌并容易引起感染。另外,胆道系统的有创性操作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道感染。胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%~80%,然后依次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高,并以急性胆管炎多见。有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中类杆菌占80%~90%,绝大部分是脆弱类杆菌(70%~80%)。在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%~50%可发生菌血症。在胆源性菌血症中,大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多,但如临床上感染不易控制,且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。
对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度等。如果患者合并肝肾功能损害,还应考虑到抗生素的排泄途径问题。抗生素的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗生素最主要的依据。应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。对重度感染和复杂病例,还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌,这时往往需要联合用药。在此基础上,首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。绝大部分抗菌药物主要经肾脏排泄,它们在胆汁中形成的浓度一般低于或相当于血清浓度,因此当患者合并有肾功能不全时,必须减少用药剂量。经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等,则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上),并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。因此,这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度,不是治疗胆道感染的理想抗生素。
由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等效果可能更加可靠。