临床药师在普外科参与抗菌药物使用的实践

妞妞 · 发表于 2014-10-17 11:09:48

现将临床药师参与查房时的用药指导与大家分享，欢迎提出宝贵意见，谢谢

临床药师在普外科参与抗菌药物使用的实践

开展临床药学服务是医院药学发展的方向，药师进入临床，在实践中发现与用药相关的问题，通过与医生共同探讨找到解决问题的方法，以提高药学技术服务，从而提高医疗质量。本文通过一些典型的病例分析，临床药师参与调整合理的抗菌药物用药方案，协助临床使用抗菌药物，并撰写下文与广大临床药师共同探讨。

案例一：根据患者病原学检测结果结合原病史制定用药方案

患者，男，69岁，有精神分裂症病史4年，因左足、腰背部溃疡1月疼痛1周，门诊拟“双下肢脉管炎、两足溃疡”入院，入院后给予头孢硫眯及奥硝唑联合抗感染治疗，并及时送检溃疡面渗出液培养及药敏，培养结果：铜绿假单胞菌，对丁胺卡那、左氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林、美洛西林、头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南敏感。查房时医生咨询临床药师选择哪个药物更合适。临床药师分析：铜绿假单胞菌具有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗菌药物，根据我院铜绿假单胞菌耐药情况，耐药率低于30%的有：环丙沙星、左氧氟沙星、丁胺卡那、亚胺培南，哌拉西林他唑巴坦，美洛西林，但患者有中枢神经系统基础疾病，不建议选用喹诺酮类及亚胺培南，因两者均能导致中枢神经系统的不良反应。在青霉素类中，哌拉西林对抗绿脓杆菌的作用略强于美洛西林，而B内酰胺酶抑制剂不能增加哌拉西林对铜绿假单胞菌的活性，因后者能产生染色体介导的B内酰胺酶。而单独使用哌拉西林时，铜绿假单胞菌可产生耐药性，与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科有协同作用，故考虑患者的经济及年龄，选用哌拉西林联合丁胺卡那，并定期检测患者的肾功能，三天后随访，患者溃疡面明显好转。

案例二：根据疾病常见病原菌和药物抗菌谱制定用药方案

患者，男，55岁，因突发右侧肢体麻木4小时入院，查CT示：左侧丘脑脑出血，伴血液破入脑室系统，在右侧脑室置引流管引流脑脊液，入院后在ICU给予经脉滴注头孢曲松2.0gbid,预防感染，6天后转入外科，给予静脉滴注美洛西林2.0g bid联合左氧氟沙星0.2g,qd，使用3天后，患者出现体温升高达39.4℃,停美洛西林改为哌拉西林舒巴坦3.75g,bid,连续使用6天，患者体温仍未控制，一直波动在38℃～39℃，停用所有药物后患者仍出现体温较高，咨询药师。临床药师查房分析：结合患者的血常规，白细胞计数11.2*109，经验性使用抗菌药物前应进行脑脊液常规检查及细菌培养，同时考虑颅内感染时，由于血脑屏障的存在，宜选择透过血脑屏障的药物，早期、足量静脉应用。该患者前后已使用过头孢曲松、美洛西林、哌拉西林舒巴坦等均能有效透过血脑屏障，并足量使用，但不能达到有效的治疗作用。说明抗菌谱未覆盖。而神经外科手术后感染,常以苯唑西林凝固酶阳性的葡萄球菌和金黄色葡萄球菌高发。可见患者由阳性菌感染为主，建议在药敏试验结果前经验性使用万古霉素，盐酸万古霉素虽其抗菌谱窄,但却可以覆盖神经外科术后感染最常见的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革兰阳性菌株及部分革兰阴性菌。但应足量使用以达到有效的脑脊液浓度。医生接受药师建议，对患者脑脊液进行培养的同时给予万古霉素1.0，q12h给药，三天后回访，患者体温正常。

案例三：根据抗菌药物的药动学特点制定给药方案

患者，男性，33岁，无明显诱因下出现中上腹痛，呈持续性胀痛，无其他部位放射性痛，查体：T：36.8℃，P108次/分，R19次/分，BP154/92mmHg,彩超示：脂肪肝，血淀粉酶649U/L，白细胞计数14.5*109/L，入院诊断为：急性胰腺炎。入院后予以胃肠减压、解痉、生长抑素抑制胰酶分泌等对症处理，头孢唑啉联合奥硝唑预防继发感染。临床药师查房后分析：胰腺感染来源于因肠道屏障功能损害、肠道微生物失调及肠道免疫屏障缺损而导致肠道细菌位移，主要是革兰阴性菌为主，而头孢唑林抗菌谱以阳性菌为主，对革兰阴性菌的作用较差，且穿透胰腺组织能力较差，无法在胰腺组织中达到有效的血药浓度。对于急性胰腺炎常规使用抗菌药物应遵循：抗菌谱为革兰阴性和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则，同时还要考虑药物在血液、胆汁及组织中的浓度，因为感染不仅仅局限于胰腺内，还向周围组织扩散，形成败血症以及在胆道内存在感染等情况。由此可见，选用头孢唑啉抗感染治疗从药动学及药效学方面都是不合理的选择，建议换用头孢哌酮舒巴坦对可能引起的肠道细菌有效，且在相关组织中达到有效浓度，临床效果好。医生采纳建议并更改医嘱，用药7天后病情稳定，停用抗菌药物。患者治疗期间未发生胰腺及其他并发感染。

临床药师在工作中把好合理使用抗菌药物的关，关注患者具体疾病情况，了解每种抗菌药物的药理学特性，合理的个体化使用抗菌药物，增强抗菌疗效，当临床需要时能及时提供参考和建议，为临床用药提供了很大帮助。

byfyyxb · 发表于 2014-10-17 13:36:38

分析的很好啊，学习了，谢谢！

3220612 · 发表于 2014-10-17 14:11:17

分析的很有道理，学习了

DTJ710604 · 发表于 2014-10-17 14:15:30

很实用

liunianzhiln · 发表于 2014-10-17 15:32:40

学习了，谢谢

liunianzhiln · 发表于 2014-10-17 15:32:56

学习了，谢谢

行成于思lsc · 发表于 2014-10-17 15:55:41

谢谢分享！

Joy-e · 发表于 2014-10-17 16:18:36

学习了，谢谢分享

耐药 · 发表于 2014-10-17 16:52:37

重症急性胰腺炎，或胆源性胰腺炎才考虑抗生素预防用药，48-72小时复查CRP,腹部CT评价病情。

muyaoshi · 发表于 2014-10-17 19:53:02

感谢分享

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