2014肺栓塞的溶栓治疗最新进展

2014肺栓塞的溶栓治疗最新进展
2014-09-30 医脉通呼吸科
作者：华盛顿大学 Bruce Davidson

肺血栓栓塞症（简称肺栓塞，PE）临床上存在高发生率、高病死率的特点。溶栓治疗因其能快速溶解阻塞肺动脉的血栓、缓解血流动力学不稳定，成为急性高危PE的主要治疗方法。溶栓治疗是近年来的研究热点。溶栓治疗的指征把握和方案选择也一直是学术界争论的焦点问题，这里面涉及两个重要的方面，即有效性和安全性（主要是大出血风险）问题，在二者之间寻找合适的平衡点至关重要，研究显示高危PE溶栓的有效率达到91%，肝素的有效率只有65-81%。然而针对中危PE的溶栓治疗仍充满争议。PEITHO研究显示，中危PE溶栓治疗有效率与抗凝相近，但大出血、卒中的风险增加。肺栓塞复发方面，溶栓相较抗凝亦无优势。

目前针对溶栓治疗建议如下：1、溶栓的适应证：血流动力学不稳定的PE，且具有可接受的出血风险。可接受的风险包括：无明显的出血风险：活动性内出血、 CVA病史、颅内新生物、 AVM 动脉瘤、2个月内的颅内/脊柱手术或创伤、出血体质；血压 <180/<110；血小板 > 80,000 或 >100,000 。2、不常规用于血流动力学稳定的合并右心功能不全及心肌肌钙蛋白异常的患者(次大面积；中危PE) 。3、急性PE机械溶栓推荐：猪尾导管进行机械碎栓并抽吸；超声+经导管给予10-20 mg rt-PA，持续15 小时； Hydrolizer 注射器/吸引器导管；Rheolytic 叶轮导管。

Davidson教授建议：对于高危(大面积) PE，合并血流动力学失代偿的患者, 在权衡并发症风险后使用足剂量的溶栓药物或者采用半剂量溶栓治疗，如果时间允许6h后权衡并发症风险重复给药；对于体重或BMI偏低，年龄 >75岁可采用半剂量溶栓治疗。对于中危 (次大面积) PE: 密切观察5天以上，观察是否出现血流动力学失代偿, 如果出现血流动力学失代偿，在权衡并发症风险后使用足剂量的溶栓药物 或者 在权衡并发症风险后进行半剂量溶栓治疗，如果时间允许可以在6h后重复给药。溶栓药物选择药物方面：阿替普酶因其能更加快速溶解血栓，成为目前主流推荐药物，50mg vs.100mg阿替普酶的 2小时静推方案在右心功能恢复、肺灌注缺损减少、肺动脉阻塞解除方面均有相似的作用。

Davidson教授强调了临床上限制溶栓治疗推广应用的一个主要问题，即出血并发症的发生。降低出血并发症的发生是应用这一治疗手段的关键。低剂量溶栓治疗和介入治疗在保证治疗有效性的前提下，有可能通过降低不良反应为高危PE的治疗提供了更有前景的方案，进一步的研究将会影响我们对PE治疗策略。(首都医科大学附属北京朝阳医院 翟振国 整理)

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