游刃有余--药师飞翔的梦想

这周查房，遇到一个肺部感染合并脑梗、高血压、糖尿病患者，抗菌药物应用倒是没太大问题，同型半胱氨酸指标偏高，血压170/100，患者常规服用硝苯地平缓释片、缬沙坦、二甲双胍缓释片治疗。医师提问：1、同型半胱氨酸高治疗药物：叶酸片、维生素b6、维生素b12剂量的应用？2、二甲双胍对此类患者的影响？是否做药物调整？3、维生素b6与叶酸片相互作用？如何合理应用？4、患者入院后出现带状疱疹，加服加巴喷丁的剂量调整？药师需要学习的知识需要广度和深度，这时候记起培训时的笑话：一位临床药师对着医生说，请不要提问我本专业外的药物，我是某某专业的临床药师。简单整理一下自己的思路，请大家批评指正!

1、同型半胱氨酸目前已被认为是脑血管疾病发病的一个新的独立的危险因素。对血管的内皮细胞、平滑肌细胞及凝血因子的作用而出现血管的病理改变。通过补充维生素、叶酸可降低同型半胱氨酸水平，以达到降低脑血管病的发生。
同型半胱氨酸（2-氨酸-4巯基丁酸）（homocysteine, HCY），又称高半胱氨酸，属于含硫氨基酸，是甲硫氨酸循环的重要中间产物。在动脉粥样硬化发病中有重要作用。 HCY来自日常饮食中的甲硫氨酸，经过去甲基化生成S-腺苷HCY，并进一步脱去腺苷而生成的。人体摄入HCY的70%由肾脏清除，肾功能不全则明显影响HCY的代谢，导致同型半胱氨酸升高。
HCY在细胞内主要有三个代谢途经：
⑴ HCY重新甲基化为甲硫氨酸，又称再甲基化途经。以维生素B12作为辅酶，在N5-甲基四氢叶酸同型半胱氨酸转甲基酶（甲硫氨酸合成酶）催化下，HCY与N5-甲基四氢叶酸合成甲硫氨酸和四氢叶酸，而N5-甲基四氢叶酸是由N5、10-甲基四氢叶酸在MTHFR（N5、10-亚甲基四氢叶酸还原酶）催化还原而来。
   ⑵ HCY与丝氨酸缩合为胱硫醚，又称转硫化途经。以维生素B6为辅酶，在胱硫醚-β-合成酶的催化下与丝氨酸聚合成胱硫醚，后在γ-胱硫醚酶催化下，分解为半胱氨酸和α-丁酮酸。
⑶直接释放到细胞外液。此部分与血浆浓度密切相关。释放到细胞外的HCY的增加反映了其代谢紊乱。
高同型半胱氨酸血症的产生涉及到许多因素，包括遗传、营养、药物及其他。营养性因素，如参与HCY代谢的辅酶中维生素B6、维生素B12及叶酸缺乏，可导致高同型半胱氨酸血症，还有慢性肾功能衰竭、吸烟、高龄等也可引起HCY水平增高。药物如氯贝特(fibrates)、消胆胺（cholestyramine）、二甲双胍（metformin）可诱导同型半胱氨酸升高。
遗传性高同型半胱氨酸血症主要是由于胱硫醚合成酶和MTHFR活性降低所致。血中HCY水平的提高可直接或间接地导致血管内皮细胞损伤。高同型半胱氨酸血症可削弱血管内皮细胞NO的生物活性，导致内皮损害。同时由于HCY氧化产生的大量自由基和过氧化氢，进一步损害内皮。而自由基清除剂与过氧化物酶有保护内皮细胞的作用，此外，HCY还具有基因毒性，高HCY产生的大量S-腺苷HCY，可竞争性抑制体内的所有甲基化反应，干扰DNA和蛋白质的甲基化，引起DNA低甲基化，染色体断裂，小核形成，导致基因突变或蛋白合成错误，尿嘧啶错掺，引起内皮细胞结构与功能改变。HCY虽然抑制血管内皮细胞增生，却促进血管平滑肌细胞增殖，形成早期动脉粥样硬化的改变。这可能与高HCY加速活性氧的形成，增加内皮粘附分子表达，同时增加氧化LDL在血管壁的沉积，形成泡沫细胞，加速血管粥样病变的形成。HCY可能诱导丝氨酸弹性蛋白酶的合成，增加细胞外基质的降解，弹性蛋白肽的释放，导致血管平滑肌细胞的增殖和内皮的移位，新的内皮的形成。HCY具有某些凝血酶原作用。内皮损害后，血小板随即粘附在血管壁上，自由基大量形成以及前列腺素的生成受抑制，使凝血酶原活性增加。HCY及其衍生物能增加血栓素的产生，抑制血管扩张和血小板调节因子的作用，削弱内皮细胞结合组织纤溶酶原激活物的能力，降低抗血栓形成因子Ⅲ和因子Ⅶ的活性，增加因子Ⅴ的活性以及因子Ⅹa对凝血酶的激活。
高HCY血症患者用叶酸、维生素B6和维生素B12治疗在降低HCY是有效的。每天叶酸5mgtid、维生素B6 10mgtid、维生素B12 500 μg，指标恢复后可予以叶酸2mg、维生素B6 25mg、维生素B12 500 μg持续1-3个月。脑血管病急性期不要降同型半胱氨酸，急性期过后，可以小剂量补充叶酸0.8mg，qd，维生素B6片10mg，bid，嘱患者多食青菜、水果。
2、二甲双胍缓释片会诱导同型半胱氨酸升高，可考虑换用其他降糖药物或监测指标暂不调整。
3、维生素b6可抑制叶酸片吸收，服用时可分开餐前餐后间隔2H以上。
4、加巴喷丁第一天0.3g，qd；第二天0.3g,bid;第三天0.3g,tid可根据疼痛缓解0.6g,tid,最大可用1.8-2.4g14天观察疗效逐渐减量。

学习了，感谢！

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学习,谢谢！

感染时不能使用二甲双胍，只能使用胰岛素。所以，什么口服药也别用了，就用胰岛素吧

　学习了，谢谢！

非常好，学习了！要做到游刃有余必须不断努力学习，厚积而薄发。

虽然字数很多，但是很认真的学习了一遍。谢谢！