放疗后皮肤不良反应治疗进展

放疗后皮肤不良反应治疗进展  

                                                                 
                    作者：刘红梅 彭勤建 陈曦 来源：中华医学美学美容杂志 日期：2014-08-01

        放疗是针对头颈部肿瘤、乳腺癌、皮肤癌和生殖器肿瘤等的有效治疗手段，然而，由于目前采用的射线穿透技术需要不同程度地经过皮肤才能到达肿瘤病灶，所以难以避免损伤到患者的皮肤，往往引起局部皮肤色素沉着、瘙痒、疼痛甚至溃疡等不良反应，因此限制了放疗总剂量。

        放疗后皮肤不良反应，又称放射性皮炎 (radiodermatit)。一方面离子射线可破坏细胞染色体，在杀伤癌细胞的同时也影响皮肤基底层细胞的分裂;另一方面放疗局部的电离作用会形成氧化自由基，引起皮肤局部的炎症，表现为渗出、皮炎、脱皮和溃疡，长期治疗甚至可形成纤维化、坏死和继发肿瘤。

        尽管放疗的皮肤不良反应非常常见，但目前仍无统一的放疗后皮肤不良反应的评价标准和控制策略。在国内外各个放疗中心，不同的护理策略都被广泛应用，现通过综述放疗后皮肤不良反应的评估和治疗策略，以期总结出最佳的治疗措施，以改善患者皮肤外观，减轻患者的痛苦，增加放疗的安全性。

一、放疗后皮肤不良反应的出现时间和决定因素

        一般在放疗后 1-4 周开始出现急性的皮肤不良反应，一直持续到 2-4 周，而亚急性的皮肤不良反应在 16 周之后出现，慢性不良反应则出现更晚，不同不良反应出现的时间、持续长短与放疗的能量、渗透率、射线来源、剂量和剂量率、照射时间、剂量分布、区域大小等有关，电子线治疗由于剂量分布表浅，所以皮肤不良反应尤其明显。

二、放疗后皮肤不良反应的评价指标

        放疗后的皮肤不良反应主要根据放射治疗协作组 (Radiation Therapy Oncology Group，RTOG) 评分系统和各种 RTOG 评分系统的改进版进行评价，一般分成 4～6 个等级。先前的评分标准只考虑了单原则的评分，比较简单，一般包括以下客观症状：红斑、干性脱屑、湿性脱皮、渗出，而没有考虑放疗患者的主观反应，如烧灼感、瘙痒、触痛和拉扯感。

        随后研究发现，大多数情况下，客观症状和主观症状的严重程度是一致的，但是对于皮肤红斑，不同患者的主观感觉差异较大，而瘙痒和拉扯感的严重程度不一定与客观反应相符。为此，通过对放疗后皮肤主观感觉和客观反应的整合，得出新的评级标准，如表 1。


三、放疗后皮肤不良反应的治疗措施

        1.放疗后急性皮肤不良反应的治疗措施：观察放疗后皮肤不良反应的时间应该在 2 周之后，但是对皮肤的护理需要从治疗一开始就进行操作，不能到出现皮肤不良反应的时候才开始治疗。除了保持清洁、穿柔软干净衣物、减少摩擦等常规护理原则之外，针对皮肤不良反应的主要治疗措施包括以下 4 个方面：(1) 保持皮肤中的含水量：应用芦荟油和维生素 E 的复合物可减轻主观不良反应;硫糖铝软膏和含透明质酸酶的保湿霜、激素软膏可减少水分丢失，减轻红斑、干性脱皮。

        (2) 减轻主观感觉和抑制炎症：用抗组胺剂、泛醇和皮质激素可减轻瘙痒，甲紫可用于减少湿性脱皮的疼痛，缩小伤口面积。(3) 减少自由基的堆积：通过抗氧化还原反应，减少放疗局部皮肤的自由基的堆积，从而减轻放疗的皮肤不良反应：如维生素 A、维生素 C、维生素 E，超氧化物歧化酶。Noel 医师研制了一种称作 Raygel 的胶，专门用于放疗后皮肤不良反应，观察了放疗后 9 个部位的综合评分，发现 Raygel 可将放疗后皮肤不良反应由 123 分减轻至 93.7 分，改进了 24%。

        Raygel 是一种水基质复合物，含有适量的谷胱甘肽和花青素，谷胱甘肽是内源性的低分子非蛋白巯基化合物，是细胞内关键的抗氧化剂，可抑制氧自由基的形成。文献证明巯基化合物一般具有高渗透性，可经皮肤吸收。谷酰胺只有在还原型时才对细胞有保护作用，还原型谷酰胺可刺激免疫反应发生，并起到抗肿瘤作用。

        花青素是生物黄酮素家族成员，常见于红色或紫色的水果内，如蓝莓、紫甘薯、紫甘蓝等。花青素可抑制氧化还原反应和肿瘤形成，并且可引起肿瘤细胞的凋亡。花青素螯合铁，可清除自由基，抗脂质过氧化，与谷胱甘肽合用可促进谷胱甘肽处于还原型状态，从而达到循环利用。

        而随着 Raygel 的存放时间变长，花青素和谷胱甘肽被降解，对皮肤的保护作用下降。Raygel 的另一好处是可跨皮肤吸收，从而进入表皮真皮层起到保护作用。

        (4) 增加皮肤中的含氧量：通过高压氧或者吹氧增加局部放疗后皮肤的氧含量，促进局部胶原基质的形成和血管形成，增加抗感染能力。目前，所采用的减轻放疗后皮肤不良反应的药物，改善的都是皮肤的表皮和真皮，由于不会渗透人肿瘤内部，都不会影响放疗对肿瘤细胞的杀伤效果。

        2.放疗后慢性皮肤不良反应的治疗措施：一旦皮肤发生溃疡、纤维化、角化不全、坏死等慢性不良反应，则需要其他的治疗措施。例如，应用类视黄醇治疗角化不全直到角化完全为止，溃疡则需要用血小板生长因子促进局部肉芽的生长，局部或全身应用抗生素抗感染，用乙酮可可碱、维生素 E 和 y 干扰素抑制局部纤维化。

        用乙酮可可碱可增加局部微循环，促进局部的再生修复。当保守治疗无效时，甚至需要进行皮瓣移植手术修复受损皮肤，需选择血液循环丰富的组织作为供区，保证局部皮肤的成活。

四、骨髓间充质干细胞 (MSCs) 在放疗后皮肤不良反应应用的可能性探讨

        最近研究发现，人 MSCs 也可促进放疗后局部皮肤反应的愈合，骨髓中的多潜能干细胞可分化成间质细胞、骨细胞、软骨细胞和脂肪细胞，MSCs 可在特定培养条件下分化各种组织，包括皮肤。通过移植骨髓来源的干细胞于皮肤，可在损伤部位再生出皮肤结构。

        应用鼠皮肤损伤模型发现，骨髓来源的细胞可分化成成肌纤维细胞，从而加速损伤的愈合。在放疗后的小鼠中注射骨髓来源的干细胞，可再生出功能性的皮肤组织。研究发现，移植的 MSCs 是通过促进血小板来源的α生长因子和人β防御素 -2，从而促进局部复合型放疗损伤的愈合。

        这两种因子分别可促进有丝分裂和抵抗细菌感染，更好地促进肉芽组织生长、成熟和皮肤附件的再生。在裸鼠移植模型中，人 MSCs 合并碱性成纤维细胞生长因子可促进局部 MSCs 分化成上皮组织。对免疫缺陷小鼠进行放疗，其后静脉注射人 MSCs，可改善皮肤不良反应。

        2007 年，在放疗患者身体上进行的第 1 例 MSCs 治疗，同样发现 MSCs 可改善放疗后的皮肤烧伤不良反应，研究内在机制发现，β转化生长因子 (TGF-β) 可促进干细胞的生长和分化，并促进细胞外基质的合成，通过局部持续增加 TGF-β和成纤维细胞生长因子的浓度，可加速皮肤损伤的愈合，皮肤表现出更好的细胞排列极性和更加组织化的胶原结构。

        尽管 MSCs 的治疗效果相当肯定，但是基于其移植后基因不稳定的后续影响，需要排除发生二次肿瘤的风险性，才能将其列入放疗后皮肤不良反应治疗的标准策略之内。

        总之，放疗后的皮肤不良反应不仅仅严重影响了患者的局部皮肤的美观，而且随着疗程的进行，各种皮肤症状给患者带来的痛苦，限制了放疗剂量的完成。近年来，随着皮肤保护措施的更加完善，渐渐开发出新的应用于放疗后皮肤不良反应的治疗措施，但是目前仍未有标准的治疗流程。

        随着对放疗后患者随访制度的建立和治疗经验的积累，通过观察不同治疗措施组合的改善效果，以期建立起以循证医学为基础的诊断和治疗方案，为放疗患者更好地回归正常工作和生活做好准备。

        文章摘自《中华医学美学美容杂志》2014 生 4 月第 20 卷第 2 期 P157~158            文章作者：陈曦 孙玉萍 孙瑛 张蓉 刘红梅 彭勤建

谢谢分享！认真学习。

好

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