抗菌药合理应用三部曲

抗菌药合理应用三部曲
■余自成（上海同济大学附属杨浦医院药学部主任）

医药经济报2014年7月30日A08版

　　编者按：　　抗菌药物是所有药物中最特殊的一类，其特殊性在于临床用药广泛，药物在个体患者的不合理使用会影响其他患者以及整个社会的用药安全与健康。近年来，抗菌药物不合理使用导致的耐药问题给临床治疗带来了极大挑战。
　　临床药师作为医院抗菌药物临床应用管理小组的重要成员，其作用不可替代。本文就药师如何充分发挥自身专业潜能，积极参与抗菌药物临床合理使用与管理进行阐述。
　　“处方集中药品品规的选择不仅要考虑临床常规各类感染的治疗需要，还应该考虑药品的安全性、价格以及细菌耐药情况”
　　日趋严重的抗菌药物耐药问题已迫使医、药、护加强协作，促进抗菌药物的临床应用管理。然而，相比其他医疗专业人员，药师具有特殊的专业知识背景，对临床药物学和药理学知识更加熟悉，可以充分发挥其在抗菌药物临床用药管理中的作用。
　　药师的作用主要反映在对抗菌药治疗的干预、临床应用管理以及教育与培训三个方面。
　　
　　干预药物治疗　　
　　Step1：审核处方和医嘱
　　审核处方和医嘱是患者用药安全的重要保障措施，是《处方管理办法》赋予药师的权力，也是药师不可推卸的责任。药师应当对抗菌药物处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：有无使用抗菌药物的指征，若有，选择用药是否合理；选用剂型与给药途径的合理性；药物的剂量、用法是否正确；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；患者用药是否有需要特别提醒关注的事项；医生的处方权限等。
　　药师经处方（或医嘱）审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。当发现严重不合理用药或者用药错误时，药师可拒绝调剂，同时，及时告知处方医师，并进行记录，按照有关规定报告。
　　Step2：点评处方和医嘱
　　处方和医嘱用药点评是一种事后干预方式，但对于药物治疗的持续改进具有重要作用。抗菌药物专项点评是临床药师的重要职责，通过点评可以发现临床治疗中不合理使用抗菌药物的具体问题，将点评发现的问题提交医务部门进行干预。根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师予以公示表扬，对不合理使用抗菌药物问题严重的医师在全院范围内进行通报，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，可以促进抗菌药物临床应用的持续改进。
　　Step3：临床用药监护
　　药师参与临床治疗团队，开展多学科查房，提供直接的临床药学服务，是一种全新的药学服务模式。抗感染治疗应是临床药师重点关注的内容，应加强对抗感染治疗用药的监测。监测内容包括选择抗菌药物是否合理，是否符合相关感染治疗指南，给药方案是否合理，对治疗效果结合细菌培养和药物敏感性试验结果进行评估，必要时进行干预，建议医生对治疗方案进行相应调整。
　　药师参与临床抗菌药物合理用药的重点干预内容主要体现在以下几个方面：
　　协调实施序贯治疗方案。静脉用药可以迅速产生高的血药浓度，用于危重感染的初始治疗，在很多情况下，一旦患者感染获得控制，临床情况改善，即可将静脉用药转换成口服治疗。转换成一种有效的口服药物治疗可以改善患者舒适度，方便患者活动，并能够明显减少患者治疗费用及住院时间；
　　抗菌药物医嘱停用。临床上在进行预防和治疗用药时，用药时间超长问题普遍存在，浪费医疗资源的同时，也给患者带来不必要的经济负担。药师应对患者治疗及时评估，建议临床适时停药；
　　抗菌药物治疗的替代用药选择；
　　初始治疗为经验用药时，在获得细菌培养和药敏试验结果后调整使用针对致病菌的窄谱抗菌药物；
　　抗菌药物用药会诊。对于疑难危重症感染治疗，药师参与会诊，提出用药建议，并对用药疗效进行持续观察随访，必要时进一步调整用药方案；
　　处理特殊使用类抗菌药物的用药申请。
　　
　　抗菌药应用管理　　
　　协助制订抗菌药管理指标 医院抗菌药物管理的各项指标如门急诊抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDDs）、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例等需要分解落实，将目标任务分配到各临床科室。但是，不同临床科室疾病种类、感染发生率、感染危重程度情况均不相同，使用抗菌药物品种、使用频度和使用强度也各不相同。因此，对各临床科室设立管控指标应有所区别，需要按照不同科室的具体情况，制订合理的考核指标。临床药师应负责对不同科室使用抗菌药物进行分析评估，协助医务部门制订合理的抗菌药物管理指标。
　　抗菌药处方集管理 抗菌药物处方集是限制医疗机构抗菌药物使用的重要手段，处方集品种结构是否合理直接反映该机构抗菌药物合理用药水平。抗菌药物处方集管理是临床药师的重要职责，处方集中药品品规的选择不仅要考虑临床常规各类感染的治疗需要，还应该考虑药品的安全性、价格以及细菌耐药情况。处方集更新也需要临床药师做细致的工作，认真评估，对考虑加入处方集的新的抗菌药物其循证医学相关资料进行客观评价，对淘汰药品要综合考虑其临床用药需求、细菌耐药及有无替代产品等多种因素，为最终决策提供科学依据。
　　特殊抗菌药应用管理 对于一些需要倍加保护的抗菌药物品种，如新的抗菌药物、价格较为昂贵的药物、广谱抗菌药物或具有严重毒性及使用其它药物不适用或无效的储备药物，临床药师应定期和不定期评估其临床使用情况，参与临床用药讨论，加强其管理，避免滥用。
　　临床应用监测和稽查 抗菌药物滥用是临床普遍存在的问题，国家抗菌药物管理相关法规的执行需要加强监督，方能保证有效落实。抗菌药物预防和治疗应用指南，尤其是临床药师考虑本机构致病菌药物敏感数据制订的机构指南，对于规范抗菌药物使用，进行合理的抗感染治疗具有重要作用。
　　监测抗菌药物的临床使用，并对国家相关法规落实及指南依从情况进行监督检查是临床药师的基本职责。监测抗菌药物使用包括每月一次对本机构抗菌药物使用的数量和金额进行监控，同时对抗菌药物临床应用管理各项指标进行监测，及时发现可能存在的滥用问题。在监测过程中，对院内使用量异常增长及用量排名始终位居前列的抗菌药物应进行重点关注，结合对该药物进行专项点评可以对其用药的合理性进行评价。抗菌药物管理指标数据需提交医务部门，按照医院相关考核标准纳入对各临床科室的绩效考核。
　　对于在抗菌药物临床应用监测和稽查中发现的问题，应及时反馈给相关医生及所在科室主任，对存在问题限期整改。
　　细菌耐药与药物敏感性监测 临床上合理使用抗菌药物关键在于要鉴别感染的致病菌，及监测这些细菌对抗菌药物的敏感性。监测细菌对抗菌药物的敏感性为选择适宜的治疗方案提供了具有针对性的方法。药师需要了解本机构及各病区细菌耐药及耐药细菌的流行情况，在临床抗感染治疗时推荐对致病菌最有效、对机体正常共生菌丛影响小的窄谱抗菌药物，以获得最佳疗效，有利于预防细菌耐药性的传播。
　　
　　教育和培训　　
　　临床药师作为药物治疗专家，应对本机构抗菌药物的临床合理应用负责。可以通过全院正式培训会议，开展对医务人员（包括医生、护士和药师）的培训，使其了解国家抗菌药物临床应用管理相关法规、抗菌药物临床应用各类指南，掌握抗菌药物合理用药相关药动学与药效学原理，了解各种抗菌药物的抗菌谱、作用特点、体内过程（体内吸收、分布、代谢和排泄过程）、适应证、不良反应等,以便根据上述特点，结合患者临床特点（感染部位、致病菌种类、临床表现等）正确选用抗菌药物，协助医务部门完成对医务人员的培训考核，并授予医生处方权和药师的处方调剂权。
　　在临床查房时，药师亦可面对面地解答对医务人员的用药咨询并进行指导，还可以通过电话交流提供建议。教育和培训应强调抗菌药物临床应用的基本原则，强调细菌耐药问题及慎用抗菌药物的重要性。
　　不过，尽管药师对临床药学和药理学知识十分熟悉，但仍需要学习和掌握有关微生物学、感染性疾病治疗学、抗菌药物化疗相关知识以及应熟悉国家抗菌药物管理相关政策法规，以便能够在抗菌药物管理中更好地发挥作用。

学习了，谢谢。

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学习了！

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学习

学习中

说来容易，做来难啊，我们的道路还很漫长。

难啊