一例社区用药案例

患者，女，58岁，因泌尿系感染来我社区就诊，主诉尿频、尿急、尿痛。肾区无压痛，小便呈深黄色。口腔有多发性溃疡，既往有糖尿病，口服二甲双胍并注射胰岛素治疗。诉有冠心病病史，已做冠状动脉支架成形术，四处。诉有腔隙性脑梗，并服药治疗。

检查结果 尿潜血(+)、尿白细胞(++)、尿糖(++)；WBC 1.3×10^9，RBC 3.9×10^12，PLT 298×10^9。既往心电图显示陈旧性心肌缺血。

处方 生理盐水250 ml+克林霉素0.9 mg，生理盐水250 ml+左氧氟沙星0.3 g，静滴。

当吊上克林霉素(每分钟30滴，用的是0.6号的针头)不到20分钟，患者就出现了“体表胃部不适”的现象。我赶紧给予胃腧穴位按摩，患者症状有所好转，但好转不到5分钟就出现了晕厥，有轻微的肌颤，双眼凝视。于是立刻给予1 mg盐酸肾上腺素注射液(付肾针)三角肌注射，随即患者出现意识，血压120/50 mmHg(患者家属诉患者既往血压135/90～100 mmHg)，心率60次/min，心律不齐。考虑付肾作用，予以0.5 mg三角肌注射，地塞米松5 mg入壶。见症状好转，呼叫120送往医院，途中患者诉心前区疼痛，予以硝酸甘油0.5 mg舌下含服。

到医院后测心电图示急性缺血性改变，便送往心内科治疗，心内科夜班医生检查后以“上腹疼痛原因待查、冠心病急性心肌缺血”，留院观察。

请大家讨论：

1、社区医生能接诊这类患者吗？

2、该病例用药存在哪些问题？

3、出现用药反应后处置有问题吗？

这么多临床药师，怎么不见发言。是不屑一顾？

由于该病例病程记录不太详细，仅就现有资料点评如下，抛砖引玉：

1、该病例社区卫生室接诊没有错。但是，根据患者具有糖尿病、冠心病（四次支架手术）、脑梗等高危的既往疾病史，在治疗尿道感染时，需进行全面的辅助检查，综合既往病史才能确定适宜的治疗方案，这在社区是不能完成的，须及时转入上级医院治疗比较安全。

2、输液治疗是一项具有医疗风险的治疗方法，社区卫生室不具备急救设施和技术，一旦患者出现输液反应，很难得到有效救治。该病例确实很幸运，熬到了转院。另外，按照国家医改政策的“分层医疗”设计，社区医生的职责主要是为居民提供国家基本公共卫生服务，包括建立农民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。从服务范围看，没有必要开展有风险的输液治疗。

3、用药方面存在问题：

3.1 选药不当 国家食品药品监督管理局2009年就对克林霉素注射剂可能引起肾功能损害和血尿的严重不良反应进行警示。因此，经验性治疗尿道感染不应首选克林霉素，另外，泌尿系感染大多数为大肠埃希菌感染，而克林霉素主要针对革兰氏阳性菌。选择左氧氟沙星经验性用药即可，没有必要联合克林霉素和左氧氟沙星抗菌治疗没有必要。

3.2 用法不当 克林霉素为时间依赖性抗菌药，临床使用一般是一次300mg，6小时一次或一次600mg，一日2次用药。一次用900mg，剂量过大；左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药，一般应该是一日一次，一次500mg。该病例用药剂量不规范。

3.3、急救用药的问题  一般情况下，高血压或心脏病患者应禁用肾上腺素。但高血压或心脏病患者发生过敏性休克时，由于血压下降或测不出，全身组织器官缺血缺氧处于休克状态，在此紧急情况下，使用肾上腺素并非禁忌。但应注意首次用量不可过大，一般先用0.2～0.5mg，以后根据需要再重复给药，同时应密切观察病情变化，以防血压过高及心率过快。该病例一次就给药用到极量1mg，剂量过大。

4、患者用药出现反应后处置存在的问题：

4.1  克林霉素不良反应中包括：致心律失常（继发于QT间期延长的心室颤动、尖端扭转型室性心动过速、房室传导阻滞）及血压下降等。对这类病情的判断，基层医生确实勉为其难，即使到上级医院，也须在完善相关检查的基础上修正诊断和处理。因此，首先应该未能首先停止静滴克林霉素，而不是行胃腧穴位按摩。从后续情况判断，“体表胃部不适”实为心肌缺血性心绞痛早期表现。

4.2晕厥就是短暂的意识丧失。这是由于供给大脑的血液突然减少所引起的。人晕厥前可有突然头晕眼花，浑身无力，感觉不是，出虚汗，但也可能没有先兆，突然昏倒，患者可有双眼凝视，抽搐等现象。一般处理方法有：

    1）立即将病员放平，松开紧身衣扣，并将双下肢抬高，呈头低脚高位，以利于畅通呼吸和增加脑部血液供应，同时查看患者呼吸、血压和脉搏。
　2）让病员处于空气流通处，可以掐人中、中冲、合谷穴，必要时输氧，有助于病员恢复意识。
　3）该患者有糖尿病史，应该检查晕厥是否与低血糖有关。如果是可适量饮用糖水。
　4）立即送上级医院救治，这一点做得不错，为挽救患者生命赢得了时间。

wsplaojiu 发表于 2014-7-31  10:51
这么多临床药师，怎么不见发言。是不屑一顾？

由于该病例病程记录不太详细，仅就现有资料点评如下，抛砖 ...

谢谢  学习了

社区输液应没问题，很多医院开了药到社区输液的，但要有一定急救条件
社区泌尿系感染选经肾排泄口服抗菌药即可，药尿浓度已足够，无需静滴，喹诺酮宜选对心脏影响较小的如左氧
怀疑药物或不确定反应，先停药

抓主要问题，楼主的意思似乎觉得是社区医院不应处理稍复杂的病例?!细分析此例，中年女，冠心病糖尿病病史，结合主诉临床表现辅助检查，急性泌感诊断成立。前面做得不错，但用药存在问题，可能诱发过敏反应，输液反应，进而诱发心肌缺血。
泌感原因有沒有排除?是否有结石，是否应用止痛解痉药。
如果经验性应用抗菌药物首选什么?肯定不是克林。
左克0.2bid或0.4qd都可以;依替米星0.3qd更常用一些。

分析的很到位，不知道是不是真实案例

很少对一些纠纷病例说事，一方面是知识有限，另一方面是担心给当事人带来不必要困扰，而网络讨论怎么限制在专业圈子内没能很好解决。
就这例，选药方面，患者不仅泌尿系感染，还口腔多发溃疡，克林霉素覆盖厌氧菌，说得过去。患者糖尿病，合并的感染往往较难控制，用药剂量在说明书范围，如果有什么纠纷，不应拿这个说事。抢救上，首先就是付肾,然后地米,后来又用上硝酸甘油,是对的。抢救就是要用最短的时间上最必要的措施,从用药后血压看,付肾剂量如果没有足量使用,可能也要多次使用,说明书范围内的剂量不该去指责。
克林霉素频次不足,今后注意,但与患者的意外反应无关。
从后期描述看,并非药物过敏反应,在当时,从慎重角度,停药但保留输液通道畅通当更理想些。
手机码字不方便,就说这些,共同讨论。

补充一点,有的基层在过敏性休克抢救时第一时间给予付肾的同时还给予异丙嗪,不应该(与本例无关),异丙嗪可能对付肾升压作用产生不好影响,要用的话也该稍迟些用。

mycylzd 发表于 2014-8-2  23:23
很少对一些纠纷病例说事，一方面是知识有限，另一方面是担心给当事人带来不必要困扰，而网络讨论怎么限制在 ...

我赞同您的意见。

对于本例情况，个人意见：
1、患者有心肌缺血史，且支架植入多个，怀疑日常就有心肌缺血情况。
2、患者的心前区疼痛、胃部不适及晕厥应该是心肌缺血及血压下降导致。
3、疑为克林霉素过敏诱发的心脏毒性反应，不是低血糖导致，这类偶发事件医生无法避免。
回答下楼主的问题：
1、高危患者不建议门诊治疗，主要在于很多治疗方式与药物应用都会受限，且抢救不易。
2、选择克林为了控制厌氧菌可以，女性、高龄、高血压、这些都是药物过敏性心肌缺血的高危因素，不论是选择克林还是左氧，都有可能偶发QT间期延长等心脏毒性事件，只不过理论中左氧或者环丙可能性低，QT间期延长短。而且这类药物导致的心脏毒性往往与剂量有关。只能是在使用时注意突发情况的应对。所以，如果没有监护的话，很难应对此类事件。
3、关于克林霉素在几年前有过大批不良反应的报道，心脏毒性的很多。在抢救时需要短时间内必须把血压提上来，增强主要靶器官血液灌流，虽然肾上腺素不建议此时首选，当时无法判断确定原因时，大剂量肾上腺素应该是救命的，如果剂量小的话，有可能患者的预后会非常差。当然偶尔会遇上得可能大剂量肾上腺素正好会加重心肌缺血症状。此案例中临床医生的应对措施起到关键作用。
3、后续治疗中规中矩，对患者有着积极的意义。
4、另外，此患者在使用前若能问下过敏史与是否过敏体质，并且有肝肾功能的数据就更好了。