儿科死亡病例一份

患者：  ***   性别：男     年龄：1岁     体重：10kg  
入院诊断：1.疱疹性咽峡炎   2.心肌损害    3.电解质紊乱
首次病程记录：患儿于入院前10天，受凉后出现发热、流清涕，体温最高达38.0℃，药物治疗至今（具体用药及剂量不详） ，效不佳，近3天体温上升，为阵发性不规则热，体温最高可达40.0℃，夜间阵发性烦躁不安，感恶心、呕吐，呕吐物为少量所进食水，呈非喷射状呕出，内无咖啡样物质，一日4-5次，卫生院输液治疗2天，效欠佳，体温可降至正常，易反复，后至我院住院治疗。
入院查体：体温39.5℃，P  140次/分，R  42次/分，神智清，精神差，急性高热病容。口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体一度肿大，在软腭、咽婀弓可见数个2mm大小灰白色疱疹，周围有红晕，无破溃。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
WBC  15.3    NEUT%76.4%  HGB 109.0   HCT  31.7   MCV  25.8    MCHC  315.0   MONO  0.6  MPV  4.5  PCT 0.09      Na 128.3   crea  23.0    二氧化碳结合力 13.6     TP58.9   GLB 19.8   AST44.0  ALP 200 GLU 9.3  HDL-c 1.0  ck  363   ck-MB  36.0    LDH  308.0    HBDH  265.0       C反应蛋白  阳性
用药：09:28      赖氨匹林0.2g  iv  st
                      10%葡萄糖50ml   +维生素C1.0g/静脉滴注
                      10%葡萄糖50ml+苯巴比妥0.05g/静脉滴注
                      10%葡萄糖100ml+炎琥宁0.1g/静脉滴注
                      10%葡萄糖100ml+清开灵10ml/静脉滴注
                      10%葡萄糖100ml+氯化钾2ml+浓氯化钠3ml+碳酸氢钠8ml/静脉滴注
     11:43         甘露醇注射液30ml 静脉滴注
     14：11       布洛芬混悬液 3ml  口服
    19:18         5%葡萄糖50ml+痰热清5ml/静脉滴注
                     5%葡萄糖20ml+赖氨匹林0.2g/静脉滴注
23：00  出现恶心呕吐、呕吐物为咖啡色胃内容物，非喷射状，约10ml，呕吐后，口唇发白，患儿烦躁，四肢末梢冰凉，心率快，126次/分，体温波动在38.2-38.3℃之间，急予以吸氧，仍呕吐有咖啡色胃内容物，继而出现呼吸浅快，心率快，148次/分，四肢末梢仍冰凉，听诊双肺可闻及少量湿啰音，急转入上一级医院治疗。
第二日6:00  患儿死亡   死亡原因：  重症肺炎；进行重症心肌炎；呼吸衰竭；急性心力衰竭；感染性休克；多脏器功能不全。

      请各位老师帮忙看一下，第一次讨论死亡病例，不知道从哪里下手。感觉赖氨匹林一次用量和一日总量都有些大，是否导致水杨酸反应，致使恶心、呕吐，呼吸加快、酸碱平衡失调和出血至休克，但是患儿就诊时已经有呕吐症状，是原有的病情加重了，还是药物所致呢？

个人觉得：应该是感染没有控制住，用的药欠妥当。在病人危急的情况下，不用抗病毒治疗和抗菌治疗方案。一味使用痰热清、清开灵、炎琥宁等中成药注射剂根本不能控制感染。

个人认为用药针对性不强，且中成药注射剂较多，

炎琥宁致小儿休克病例有较多报道，清开灵致死报道也较多，痰热清致小儿死亡的病例报道也不少，对该高热患儿对症治疗是关键，应先行物理降温退热，止呕吐，及时补充电解质和血容量，而不几种中药注射剂交替使用，存在重复用药现象，可导致增加输液反应和药物不良反应的风险，也有可能是导致小儿死亡的原因。解热镇痛药用的剂量偏大，高热患儿不要过份依赖药物，要使用物理降温法及时降温。

瑞氏综合征

“入院查体：体温39.5℃，P  140次/分，R  42次/分，神智清，精神差，急性高热病容。口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体一度肿大，在软腭、咽婀弓可见数个2mm大小灰白色疱疹，周围有红晕，无破溃。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
WBC  15.3    NEUT%76.4%  HGB 109.0   HCT  31.7   MCV  25.8    MCHC  315.0   MONO  0.6  MPV  4.5  PCT 0.09      Na 128.3   crea  23.0    二氧化碳结合力 13.6     TP58.9   GLB 19.8   AST44.0  ALP 200 GLU 9.3  HDL-c 1.0  ck  363   ck-MB  36.0    LDH  308.0    HBDH  265.0       C反应蛋白  阳性”
     如若在我院这样的体征和实验室数据应该用上抗菌药物进行抗感染治疗，该病例为什么不用？得问问责任医生吧

爱的陌生 发表于 2014-7-30  09:46
“入院查体：体温39.5℃，P  140次/分，R  42次/分，神智清，精神差，急性高热病容。口唇无发绀，咽充血，双 ...

个人感觉是问诊不详细 ，用药不对证，病情发展认识不足。

非常感谢各位老师们的意见，对我很有帮助。早上我又去科室里核实了一下，了解到的情况是：9:31  生理盐水100ml，开塞露5ml  保留灌肠   持续物理降温  灌肠后排出中等量黄褐色软便  11:28:至13:00体温恢复正常   14:11体温高达39.7℃，物理降温，布洛芬混悬液3ml口服，16:00体温37.5℃，患儿精神好转。17:00化验单出来后，发现血象较高，给予抗菌药物，生理盐水50ml+头孢哌酮1.0g。19:19  体温39.8℃，给予5%葡萄糖+痰热清5ml，5%葡萄糖20ml+赖氨匹林0.2，赖氨匹林滴注几分钟后，患儿烦躁不安，23:00恶心呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物呕吐后口唇发白，烦躁，四肢末梢姓梁，心率快，呼吸浅，后转院。
  转院途中患儿出现抽搐，表现未能双眼凝视，呕吐咖啡色分泌物，四肢肌张力高，大小便失禁。神志不清，精神差，面色青白，全身皮肤发花，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口鼻周发绀明显，口唇青紫，颈项强直，呼吸费力，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音及喘鸣音。后抢救无效死亡。

非常感谢各位老师们的意见，对我很有帮助。早上我又去科室里核实了一下，了解到的情况是：9:31  生理盐水100ml，开塞露5ml  保留灌肠   持续物理降温  灌肠后排出中等量黄褐色软便  11:28:至13:00体温恢复正常   14:11体温高达39.7℃，物理降温，布洛芬混悬液3ml口服，16:00体温37.5℃，患儿精神好转。17:00化验单出来后，发现血象较高，给予抗菌药物，生理盐水50ml+头孢哌酮1.0g。19:19  体温39.8℃，给予5%葡萄糖+痰热清5ml，5%葡萄糖20ml+赖氨匹林0.2，赖氨匹林滴注几分钟后，患儿烦躁不安，23:00恶心呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物呕吐后口唇发白，烦躁，四肢末梢姓梁，心率快，呼吸浅，后转院。
  转院途中患儿出现抽搐，表现未能双眼凝视，呕吐咖啡色分泌物，四肢肌张力高，大小便失禁。神志不清，精神差，面色青白，全身皮肤发花，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口鼻周发绀明显，口唇青紫，颈项强直，呼吸费力，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音及喘鸣音。后抢救无效死亡。

  确实对病情发展认识不足，化验结果是下午5点出来的，然后给予一次头孢哌酮静滴，下午患儿精神明显好转。病情发生明显变化是在晚上使用赖氨匹林以后，患儿突然出现烦躁不安等症状，至23:00呕吐有咖啡色内容物，怀疑还是和使用赖氨匹林导致出血有关。
  瑞氏综合征的话也想过，可是最后的死因归为重症肺炎，急性重症心肌炎，急性心力衰竭，并未提示有脑部的原因。