ESC阿司匹林心血管疾病预防指南意见书

ESC阿司匹林心血管疾病预防指南意见书2014-07-29 10:19 来源：丁香园 作者：王鹏 字体大小：



欧洲心脏病学会（ESC）于2014年7月22日发布了一篇有关阿司匹林心血管疾病（CVD）一级预防领域的指南意见书，刊登于JACC杂志。在新指南声明中，ESC不仅回顾汇总了现阶段阿司匹林研究领域的成就，也给出了一个ESC委员会认可的阶段性结论：
推荐在心血管疾病一级预防中使用低剂量阿司匹林，适用人群为CVD风险率较高的患者。此类患者在该方案下出血事件风险率无升高，其中CVD高风险率定义为包括死亡、心梗及卒中在内的主要心血管事件数≥2/100病人年（PYs，person-years）。
以下为声明概述，与读者分享。
ESC首先指出，现阶段人们已经认识到抗血小板药物在CVD预防中的重要性，而且阿司匹林似乎是一种理想的抗血小板药物，但是人们对于无CVD病史及一些其他类型的患者的阿司匹林治疗收益/风险比值始终存在争议，而且阿司匹林的副作用也不容忽视。
因此，基于最新研究的成果，ESC专家组力求找出有关阿司匹林CVD一级预防药效及安全性的证据，并提供切实可行的指南内容。
一、回顾整合研究成果
ESC此次入组了众多有关阿司匹林的RCTs，进行了Meta分析，同时ESC委员会也将其他有关阿司匹林的阶段性结论或指南内容纳入其研究视野。
1.评估患者基线风险率

• 常用CVD基线风险率评估工具包括，Framingham冠心病（CHD）风险评估积分、国民风险表格、ESC SCORE评分系统以及AHA/ACC最近颁布的AHA/ACC工作组风险评估方程。
  
• 10年冠脉事件分度上，Framingham CHD风险评估积分低危为＜10%，中危10%至20%，高危＞20%；ESC SCORE通过10年致死性动脉粥样硬化事件分度，低危＜1%，中危≥1%且＜5%，高危≥5%且＜10%，极高危≥10%。
  
• 换算关系，一般来说1%的致死性动脉粥样硬化事件风险相当于3%的冠脉事件风险率，这种比例在老年人会变低，因为后者很可能导致死亡。
  
  

2.最新研究成果汇总

• 阿司匹林的优势为，在各个CHD危险分组都可以降低心梗率，但是风险率越高，效果越明显；缺点是，使用后出血事件与患者CHD风险率成正比。阿司匹林对卒中似乎并无作用，且轻度降低患者死亡率。
  
• 对于存在糖尿病或无症状型外周动脉疾病（PAD）的特殊患者，现阶段研究并不支持阿司匹林存在明显CHD预防作用。
  
  

3.阿司匹林不良反应

• 主要包括消化道出血及颅外出血等出血事件。
  
• 近期研究指出阿司匹林或可升高出血性脑卒中风险率。
  
  

4.糖尿病患者阿司匹林CVD一级预防

• 与同龄人及同性别人群比较，糖尿病患者CVD风险率一般会升高1到3倍。
  
• 多数研究指出，无CVD病史的糖尿病患者的CVD风险率明显低于有CVD病史的非糖尿病患者。
  
• 多数研究显示阿司匹林在糖尿病患者CVD预防方面的作用劣于非糖尿病患者。
  
  

5.阿司匹林预防癌症

• 现阶段该领域研究显示，阿司匹林可以降低癌症患者的全因死亡率，结果存在明显统计学差异。
  
• 现阶段该领域研究尚缺乏统一的CVD风险率基线水平且有待统一阿司匹林剂量。
  
  

6.阿司匹林的净临床收益

• 总的来看，阿司匹林存在净临床收益，但具体量化结果较难衡量。
  
• 尽管阿司匹林预防缺血事件方面的收益会被出血事件增多掩盖，但可以肯定的是阿司匹林降低死亡率方面的作用。
  
  

二、近期部分指南及ESC新指南推荐
1.指南对比
2012年ESC指南指出，由于出血事件风险率升高，不推荐在“无心血管或脑血管疾病的患者”使用阿司匹林与氯吡格雷。但是美国胸内科医师学会（ACCP）指南内容为，对于年龄超过50岁的无症状CHD患者可使用每日75mg至100mg的阿司匹林预防治疗。
ACCP指南指出患者是否存在糖尿病并不影响阿司匹林的效果，以下为美国糖尿病协会、AHA及ACC指南内容：

• 对于10年CVD事件风险率超过10%且无出血事件风险因素的糖尿病患者，阿司匹林是一级预防的理想选择。
  
• 对于CVD事件低危组的糖尿病患者，避免使用阿司匹林。
  
• 对于CVD事件中危组的糖尿病患者，可以考虑使用阿司匹林。
  
  

2.ESC新指南
ESC指南指出，临床医生需以基线风险率为准绳制定适用于患者个体的阿司匹林方案，因此需要制定适度的阈值标准用以指导方案制定。ESC新指南内容如下：

• 对于主要心血管事件数≥2/100病人年的患者群体，阿司匹林利大于弊。
  
• 对于主要心血管事件数＜1/100病人年的患者群体，阿司匹林受益不明显。
  
• 对于主要心血管事件数处于1至2/100病人年的患者群体，可按下表制定方案。
  
  

注：对于风险率处于10%至20%的患者，*及**步骤需谨慎判断，确保准确；**步骤作为阿司匹林治疗参考，用以及时调整方案。

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