2014年第二季度抗菌药物分析

2014年一季度住院患者抗菌药物使用情况调查
为加强抗菌药物临床应用管理，促进临床抗菌药物合理应用。2014年4月上旬，抗菌药物临床应用管理小组对一季度出院病历进行回顾性抽查，对病历记录单中长期医嘱及临时医嘱的抗菌药物使用情况进行统计，评价我院住院患者抗菌药物临床应用的合理性。
一、调查临床各科抗菌药物使用情况，随机抽取2014年一季度住院归档病历310份（各科10-20份），结合2013年抗菌药物专项整治方案要求，统计结果如下表1、表2。
表1  临床科室抗菌药物使用情况
科室        病例
总数        抗菌药
病例数        使用率        治疗用
药例数        病原学
送检数        送检率        联用情况        使用频率高的品种
普外一        10        9        90%        6        0        0%        二联2例        舒萨林、哌拉西林他唑巴坦
普外二        10        7        70%        4        0        0%        二联4例        替卡西林克拉维酸钾、奥硝唑
普外三        10        6        60%        3        0        0%        二联1例        舒萨林、头孢呋辛
骨科        20        14        70%        4        0        0%        无        头孢地嗪、头孢孟多
泌尿外科        20        20        100%        11        0        0%        无        阿莫西林克拉维酸钾、头孢孟多
神经外科        20        10        50%        2        0        0%        无        阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛
妇科        20        20        100%        4        0        0%        二联20例        哌拉西林他唑巴坦、奥硝唑
产科        20        20        100%        1        0        0%        无        哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁
神经内科        20        11        55%        10        0        0%        二联5例        头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星氟沙星
内分泌科        20        11        55%        10        4        4  0%        二联3例        头孢西丁、头孢呋辛、
左氧氟沙星
皮肤科        10        10        100%        3        0        0%        二联1例        阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛
儿科        20        20        100%        20        0        0%        二联13例        阿莫西林克拉维酸钾、头孢地嗪
心内科        20        12        60%        10        2        2 0%        二联3例        培氟沙星、头孢地嗪
内一科        20        10        50%        8        4        5 0%        二联6例        头孢西丁、左氧氟沙星
呼吸内科        20        19        95%        19        7        3 7%        二联7例        哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星
消化内科        20        9        45%        6        0        0%        二联3例        培氟沙星、头孢孟多
五官科        10        10        100%        4        0        0%        无        哌拉西林他唑巴坦
内四科        20        10        50%        9        6        6 7%        二联3例        哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟
合计        310        228        74%        134        23        1 7%        71例       


表2  抗菌药物使用情况（累计DDD排序前十位）
药物名称        使用总剂量(g)        DDD(g)        DDDs        排序
头孢呋辛        593.5        3        198        1
哌拉西林他唑巴坦        2606.63        14        186        2
阿莫西林克拉维酸钾        551        3        184        3
奥硝唑氯化钠        180.5        1        181        4
头孢地嗪        354.8        2        177        5
左氧氟沙星氟沙星氯化钠        73.05        0.5        146        6
头孢噻肟钠        381        4        95        7
阿奇霉素针        36.5        0.5        73        8
头孢西丁        393        6        66        9
头孢曲松钠        127        2        64        10

1、抽取的310份病历中228份应用了抗菌药物，使用率偏高，达74%（规定不超过60%）；二联用药的有71例，联合用药比例占32%。抗菌药物预防应用比例为41%，治疗应用比例为59%。在治疗应用抗菌药物的134份病例中，23例进行了病原学检测（4例检查出致病菌），送检率仍然很低，只有17% (规定不低于30%)；抗菌药物使用强度为64DDD，远远未达到规定每百人40DDDs以下的要求。说明我院抗菌药物滥用情况严重，用药针对性不强，凭经验用药现象普遍，适应症循证医学不足。微生物病原学送检率低，阳性率更低，药敏试验给予用药参考作用有限。
2、抗菌药物使用不规范。调查发现，抗菌药物使用种类共计9类23个品种，主要为青霉素类、头孢类、咪唑类及喹诺酮类。从DDDs排序看，用药频度最高的为头孢呋辛及青霉素/酶抑制剂，无论是在预防还是治疗用药中，首选的均为三代头孢及青霉素/酶抑制剂，说明我院用药档次偏高。此外，存在单次剂量高以及给药间隔时间长，未遵照PD/PK规范使用抗菌药物的问题。如哌拉西林他唑巴坦，WHO规定的DDD值（协定日剂量）为14g，我院多使用4.5gbid或6.75gqd。
3、抗菌药物分级管理落实不严。抽查病历发现我院部分特殊使用类药物使用过多，如头孢地嗪、培氟沙星等，而病原学送检率未能达到要求（特殊使用级≥80%）。下一步，我们将借助医院信息系统，授予医师相应的抗菌药物处方权限，真正将抗菌药物分级管理落到实处。
二、调查我院清洁手术围手术期预防使用抗菌药物情况，随机抽取2014年一季度I类切口手术归档病历60份，按照2013年抗菌药物专项检查的要求，甲状腺切除术、骨科取内固定、腹股沟斜疝、乳腺病损切除四类手术各15例，统计结果见表3、表4。

表3  I/甲类切口手术预防用抗菌药物情况
手术名称        使用
例数        使用率        术前0.5-2h
给药例数        给药时机合理率        用药疗程
≤24h例数        疗程
合理率
甲状腺切除术        12        80%        1        9%        8        67%
骨科取内固定        8        54%        0        0%        0        0%
腹股沟斜疝术        14        94%        2        15%        10        72%
乳腺病损切除        12        80%        2        17%        6        50%
总计        46        77%        5        11%        24        53%

表4  I/甲类切口使用抗菌药物品种情况

哌拉西林他唑巴坦        替卡西林克拉维酸钾        阿莫西林
舒巴坦钠        头孢呋辛        其他情况
使用例数        23        14        5        2        2
百分比        50%        31%        11%        5%        5%

1、抽取的60例Ⅰ/甲类切口手术病例中，预防使用抗菌药物的45例，预防使用比例为77%；术前0.5-2h使用抗菌药物的仅有5例，未使用抗菌药物的仅有14例；用药疗程≤24h的仅有24例，疗程合理率为53%；相关指标均不符合规定。标准要求“清洁手术预防用抗菌药物使用率≤30%，用药时机合理率要求100%，择药合理率100%，使用疗程一般低于24h，无联合用药”。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术及乳腺疾病手术患者原则上不推荐预防使用抗菌药物。
2、Ⅰ类切口手术围手术期禁止预防使用氟喹诺酮类，本次抽查未发现这种不合理使用情况。但我院预防用药档次过高，规定应使用普通的一、二代头孢，涉及厌氧菌感染的加用甲硝唑，而临床各科较多使用青霉素/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾）的复方制剂。
3、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物对于降低术后感染发生具有重要意义，而控制用药时间是关键，适时地用药才能达到围手术期用药的目的。我院一直在用药时机上执行不好，建议择期手术术前做好相应的准备工作，术前0.5-2h内给药由手术医师开具带入手术室，手术室护士负责在麻醉开始时使用，急诊手术在进入手术室后即作皮试，及早在术中进行预防性用药。
总之，我院抗菌药物临床应用管理工作取得了一定的成效，但是与抗菌药物专项整治的要求仍有较大差距。全院应该予以高度重视，加强抗菌药物临床应用相关知识学习 ，转变医护人员及患者的传统观念，做好沟通和协调工作，以达到合理规范使用抗菌药物的目的。
抗菌药物不合理使用典型医嘱摘录：
科室        诊断        问题医嘱        不合理分析
普外一
1406333        腹股沟斜疝        术后用一次阿莫西林舒巴坦钠3g        术前未预防用药术后用，I类切口
手术一般不推荐使用抗生素
普外三
1408684        胆总管结石术后2月        静滴替卡西林钠克拉维酸钾2天(4.8g,qd)        替卡西林克拉维酸钾为时间依赖性
抗菌药物，应一日多次给药，单次最大剂量为3.2g
骨科
1403919        左胫腓骨粉
脆性骨折        术前静滴头孢地嗪12天(2g,bid)，术后换用头孢孟多21天(2g,bid)        特殊使用类抗菌药物预防应用时间过长，一般骨科手术预防用药首选一代头孢
骨科
1404210       
多发肋骨骨折软组织伤
        术前静滴头孢孟多5天
（2g,qd)，术后静滴哌拉西林他唑巴坦7天(6.75g,qd)        头孢孟多和哌拉西林他唑巴坦均为时间依耐型抗菌药物，应一日多次给药
神外
1406048        颅内损伤伴长时间昏迷        静滴亚胺培南西司他丁钠4天(1.0g,qd)        亚胺培南西司他丁钠为时间依耐型
抗菌药物，应一日多次给药
神内
1402694        肺部感染，胆囊结石        静滴头孢曲松(1.0g,tid)        头孢曲松半衰期较长，根据PK/PD理论，应一日1-2次给药
皮肤
1406058        急性荨麻疹        静滴阿莫西林克拉维酸钾4天(3.6g,qd)        患者无明显的感染症状，属于无指征用药
五官
1400266
        鼓膜穿孔        住院6天时间内每天均静滴阿莫西林克拉维酸钾4.8g,qd        患者体温、血常规正常，无细菌感
迹象，无指征全程长时间使用抗生素
内分泌
1404367        食管肿物        先静滴头孢呋辛9天，后静滴头孢噻肟17天        患者无明显感染症状，无需长时间
应用抗生素，根据抗菌谱无需先后换用两种头孢
儿科
1401567        急性上呼吸道感染        联用头孢地嗪和阿莫西林克拉维酸钾5天        选用抗生素档次过高，无联合用药指征，特殊使用类抗菌药物越级使用未经同意及登记

《临床药师工作站》监测反馈
为促进临床合理用药，提高用药安全网络监测水平。临床药学工作室通过《临床药师工作站》系统，对2014年一季度不合理用药处方实施后台监控，并对监测数据分析汇总。结果如下：
问题医嘱        原因分析
甲磺酸培氟沙星0.4g+NS250ml        说明书提示其稀释液不能为氯化钠溶液或其他含氯离子的溶液
小牛血去蛋白提取物0.6g+10%氯化钾5ml+NS250ml        说明书提示小牛血去蛋白提取物不能与其他药物混合
呋塞米60mg+多巴胺30mg+5%GS250ml 静滴        呋塞米碱性较高，不宜用葡萄糖稀释；呋塞米与多巴胺混合后易产生白色沉淀
阿莫西林克拉维酸钾2g+5%GS100ml        与葡萄糖配伍会降低药物稳定性
头孢地秦1g+10%GS100ml        说明书提示头孢地秦在葡萄糖注射液中不能长期稳定，必须立即注射
洛贝林针9mg+尼可刹米1125mg+5%GS500ml（或100ml）        说明书提示洛贝林单次最大剂量为6mg
门冬胰岛素30注射液100u 微泵8h        说明书提示仅用于皮下注射，不可静脉给药或胰岛素泵
葡萄糖酸钙5ml+地塞米松5mg+维生素C3g+5%GS250ml        葡萄糖酸钙与磷酸盐存在配伍禁忌
替卡西林克拉维酸钾4.8g+NS250ml qd ivgtt        说明书提示，该药的单次（静脉滴注）最大剂量为3.2克。
维生素C6g+NS200ml        说明书提示维生素C的单日最大剂量为5g
长春西汀20mg 葛根素粉针0.4g（同一天）        两者同为周围血管扩张药，不推荐同时使用两种中药注射剂
琥珀酸美托洛尔47.5mg qd  格列美脲1mg  qd        糖尿病患者不推荐使用β受体阻滞剂降压药，可掩盖早期低血糖现象
阿托伐他汀钙10mg 克拉霉素缓释片0.5g        两者合用可增加前者导致肌溶解的风险
维生素K110mg+维生素C2g+门冬氨酸钾镁2g+5%GS250ml        说明书提示维生素K1与维生素C、维生素B12混合易出现浑浊
胰岛素2u+氨茶碱针0.25g+5%GS100ml        相关文献提示两者混合液PH不在胰岛素稳定的范围内
阿莫西林克拉维酸钾1.8g+5%GS250ml qd ivgtt        与葡萄糖配伍会降低药物稳定性；成人常用剂量为1.2g，q8h
盐酸曲马多缓释片 0.15g  q8h        说明书提示最大日剂量为0.4g，常用量为每日一次，每次1-2片
奥硝唑栓 直肠给药        奥硝唑栓应为阴道外用

不知道如何添加附件  是我的等级不够吧

不错

学习了！

很不错，学习了

不错，谢谢分享

真实的反映了现在各医院的现状，赞一个！
在抗菌药物的严厉整治下，好像各位Y.S也没把这件事当成一个事，那就天空飘来五个字：那都不是事！！

不错，谢谢分享

现在抗菌药物使用叫三年前规范多了，尤其其清洁手术预防用药。

写的真好