2014中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南

  作者：中华医学会血液学分会中华血液学杂志
急性早幼粒细胞白血病(Acute promyelocyte leukemia，APL)是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。临床表现凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。

        近二十年来，由于全反式维甲酸(ATRA)及砷剂的临床应用，APL已成为可以治愈的白血病之一。APL易见于中青年人，平均发病年龄为39岁，流行病学研究证实国外APL发病率占同期白血病的5.0%-23.8%，占急性髓系白血病(AMI)的6.2%-40.2%。国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的3.3%-21.2%。

1. 初诊患者入院检查、诊断

1.1 病史采集及重要体征

        年龄。

        此前有无血液病史(主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等)。

        是否为治疗相关性(包括放疗、化疗)。

        有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。

1.2 实验室检查

        实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。

        血常规、血生化和出凝血检查：

        血常规： WBC、HGB、PLT和白细胞分类的检测对于诊断和预后分析具有重要意义。

        血生化：常规生化电解质、肝肾功能。

        出凝血检查：由于APL极易发生出血，因此需要检测出凝血指标，如纤维蛋白原定量(Fg)、凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、3P试验及D-二聚体。

        血液、指(趾)甲和(或)毛发砷含量测定(不是必须项目)。

        骨髓细胞形态学：

        细胞形态学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主(比例>0.300即可诊断APL)，且细胞形态较一致，胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB分类根据颗粒的大小将APL分为：

        M3a(粗颗粒型)：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核;

        M3b(细颗粒型)：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆;

        M3c(微颗粒型)：少见，易与其他类型AML混淆。

        细胞化学： APL的细胞化学具有典型特征，表现为过氧化酶强阳性，非特异性酯酶强阳性，且不被氟化钠抑制，碱性磷酸酶和糖原染色(PAS)呈阴性或弱阳性。

        组织病理学：对于高凝状态下的APL患者可通过骨髓活检，在HE染色和组织化学染色下诊断。

        细胞遗传学：

        包括常规染色体和荧光原位杂交(FISH)检测。二种技术可检测约90%典型的t(15;17)和约5%不典型易位，如t(11;17)、t(5;17)、15q24异常和17q21等。5%的APL患者核型正常。常规染色体检测还可发现除t(15;17)以外的染色体异常。FISH可快速报告，利于尽早靶向治疗。

        免疫分型：

        多参数流式细胞仪(MPFC)检测，典型的APL表达CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD3、CD7、CD14、CD64、HLA-DR、CD34、CD56。部分治疗后和复发的患者部分免疫表型发生改变，如CD2、CD34和CD56等。由于MPFC检测快速、特异、敏感，其可与实时定量PCR(RQ-PCR)检测结合用于APL患者的诊断和微小残留病(MRD)的检测。

        分子生物学：

        PML-RARa融合基因： RQ-PCR可检出99%APL患者的PML-RARa融合基因，APL患者99%存在着PML-RARα融合基因，检测PML-RARa融合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一，也是APL治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测最可靠的指标。但仍有1%的APL患者可出现假阴性。

        基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。

1.3 诊断

        具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RARa阳性者为典型APL(非典型APL显示为少见的PLZF-RARα、NuMA-RARα、NPM-RARα、Stat5b-RARα、FIP1L1-RARα、PRKAR1A-RARα、BCOR-RARα等分子改变)。

2. APL的治疗

2.1 诱导治疗

        诱导治疗按危险度(WBC、PLT)分层。

        低/中危组：诱导治疗前外周血WBC≤10×109/L，低危组：PLT>40×109/L，中危组：PLT≤40×109/L。方案包括

        ATRA+柔红霉素(DNR)或去甲氧柔红霉素(IDA);

        ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物;

        ATRA+亚砷酸或口服砷剂双诱导治疗。

        高危组：诱导前外周血WBC>10×109/L。方案包括

        ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物;

        ATRA+蒽环类药物;

        ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷(Ara-C)。

        药物使用剂量(根据患者具体情况适当渊整)： ATRA：20 mg·m-2·d-1口服至完全缓解(CR);亚砷酸：0.16mg·kg-1·d-1静脉滴注(静滴)至CR(28-35 d);口服砷剂：60 mg·kg-1·d-1口服至CR。

        IDA：8-12 mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天;DNR：25-45 mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天;Ara-C 150 mg·m-2·d-1静脉注射，第1-7天。化疗起始时间：低危组患者可于ATRA或双诱导治疗72 h后开始，高危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。

        诱导阶段评估： ATRA的诱导分化作用可以维持较长时间，在诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况。因此，骨髓评价一般在第4-6周、血细胞计数恢复后进行，此时，细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。

2.2 APL初始诱导治疗失败患者的治疗

        ATRA联合蒽环类药物失败者：

        亚砷酸或口服砷剂再诱导;

        临床研究;

        异基因造血干细胞移植。

        ATRA+亚砷酸或口服砷剂±蒽环类药物失败者：

        临床研究;

        异基因造血干细胞移植。

2.3 APL缓解后巩固治疗

        建议根据危险分层进行治疗。

2.3.1 ATRA联合蒽环类药物达到CR者

        低/中危组：ATRA+蒽环类药物×3 d，共2个疗程。

        高危组：

        ATRA+亚砷酸+蒽环类药物×3 d+Ara-C 150mg·m-2·d-1×7 d，共2-4个疗程。

        ATRA+高三尖杉酯碱(HHT)2 mg·m-2·d-1×3 d+Ara-C 1 g/m2每12h 1次×3 d，1-2个疗程。

        以上方案ATRA用法为20 mg·m-2·d-1×14 d。

2.3.2 ATRA+亚砷酸或口服砷剂达到CR者

        ATRA+亚砷酸×28 d，共巩固治疗6-8个疗程或ATRA+亚砷酸×14 d，共巩固治疗12-16个疗程。

        以蒽环类为主的化疗：蒽环类药物×3 d+Ara-C 100 mg·m-2·d-1×5 d，共3个疗程(备注：以ATRA+口服砷剂达到CR者的缓解后巩固治疗，依据JClin Oncol 2013年发表的中国多中心临床研究)。

        亚砷酸0.15 mg·kg-1·d-1，每周5 d，共4周，间隔4周，共4个循环周期，ATRA 45 mg·m-2·d-1，共14 d，间隔14 d，共7个循环周期，结束治疗(备注：ATRA+亚砷酸达到CR者的缓解后巩固治疗，依据N Eng1 J Med 2013，Lo-Coco F，eta1)。

        巩固治疗结束后进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗;融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗，复查阳性者按复发处理。

2.4 APL化疗方案CR患者的维持治疗

        建议根据危险分层进行治疗。

        低/中危组：

        ATRA： 20 mg·m-2·d-1×14 d，间歇14 d(第1个月);亚砷酸0.16 mg·kg-1·d-1×14 d，间歇14 d后同等剂量再用14 d(第2-3个月)或亚砷酸0.16 mg·kg-1·d-1×28 d(第2个月);完成5个循环周期。

        ATRA： 20 mg·m-2·d-1×14 d，间歇14 d(第1个月);口服砷剂60 mg·kg-1·d-1×14 d，间歇14 d后同等剂量再用14 d(第2-3个月);完成8个循环周期(2年)(备注：以口服砷剂达到CR的APL患者，需用3个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。请参照J Clin Oncol2013年发表的中国多中心临床研究)。

        高危组：

        ATRA： 20 mg·m-2·d-1×14 d，间歇14 d(第1个月);亚砷酸0.16 mg·kg-1·d-1×14 d，间歇14 d后同等剂量再用14 d(第2-3个月)或亚砷酸0.16 mg·kg-1·d-1×28 d(第2个月);甲氨蝶呤(MTX)15 mg/m2，每周1次，共4次或6-巯基嘌呤(6-MP)50 mg·m-2·d-1共2-4周(第3个月);完成5个循环周期。

        ATRA： 20 mg·m-2·d-1×14 d，间歇14 d(第1个月);口服砷剂60 mg·kg-1·d-1×14 d，间歇14 d后同等剂量再用14 d(第2-3个月);完成8个循环周期(2年)(备注：以口服砷剂达到CR的APL患者，需用3个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。请参照J Clin Oncol 2013年发表的中国多中心临床研究)。

        2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。

2.5 治疗后患者随访

        完成维持治疗后患者第1年建议每3-6个月进行1次融合基因检测，第2年以后间隔6-12个月检测。融合基因持续阴性者，继续观察;融合基因阳性者，4周内复查阴性者进入维持治疗阶段，复查阳性者按复发处理。

        对于长期生存患者随访中应关注治疗药物(包括蒽环类和砷剂)的长期毒性，包括心脏毒性和继发性第二肿瘤等。

2.6 首次复发APL患者的治疗

        一般采用亚砷酸±ATRA进行再次诱导治疗。诱导缓解后必须进行鞘内注射，预防中枢神经系统白血病(CNSL)。

        达二次缓解(细胞形态学)者进行融合基因检测，融合基因阴性者行白体造血干细胞移植或亚砷酸巩固治疗(不适合移植者)6个疗程，融合基因阳性者行异基因造血干细胞移植或进入临床研究。

        再诱导未缓解者可加入临床研究或行异基因造血干细胞移植。

2.7 支持治疗

        临床凝血功能障碍和明显出血：首选为原发病的治疗。支持治疗如下：输注单采血小板以维持PLT≥30×109/L;输注冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和冰冻血浆维持Fg>1500 mg/L，PT和APTT值接近正常。每日监测DIC直至凝血功能正常。如有凝血纤溶异常应快速给予ATRA。如有器官大出血，可应用重组人凝血因子Ⅶ。

        高白细胞APL患者的治疗：一般不推荐白细胞分离术。可给予水化及化疗药物。

        APL分化综合征：警惕分化综合征的发生(通常初诊或复发时，与WBC>10×109/L并持续增长有关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出)，应考虑停用ATRA或亚砷酸或者减量，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松(10 mg，每日2次，应用2周以上)直至低氧血症解除。

        砷剂不良反应监测：治疗前进行心电图(评估有无QTc间期延长)检查，血电解质(钙、钾、镁离子)和肌酐的检查;治疗期间维持血钾离子浓度>4 mmol/L，维持血镁离子浓度>18 mg/L;同时要注意口服砷剂患者的消化道反应。

        CNSL的预防和治疗：诊断时为低中危组患者，应进行2-4次预防性鞘内治疗;诊断为高危组或复发患者，因发生CNSL的风险增加，对这些患者应进行6次预防性鞘内治疗。对于已诊断CNSL患者可连续鞘内给药及予以大剂量MTX和Ara-C治疗。

        APL诱导治疗期间一般不主张应用G-CSF，但出现严重粒细胞缺乏伴发感染患者也可酌情应用。

        对于有高凝及血栓的患者可应用抗凝药物进行治疗。

        肺功能损害：治疗中应注意肺功能情况。

        肾功能损害：间断复查肾功能，防止肾功能损害的出现。

2.8 蒽环类药物化疗毒性

        注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高危和老年患者更应注意心脏毒性，可在应用蒽环类药物前应用有丙亚胺预防性治疗。

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