冠心病、高血压处方点评求助

患者男，76岁
临床诊断：冠心病、高血压
酒石酸美托洛尔片  25mg，bid，po
坎地沙坦酯片   8mg，qd，po
马来酸依那普利片  10mg，qd，po
益气复脉胶囊  1.5g，bid，po
银杏叶胶囊  0.25g，tid，po
硝苯地平缓释片  20mg，bid，po

支持联合使用ACEI与ARB治疗肾脏疾病的COOPERATE试验最终被证明是虚假的。 2009年10月10日，英国杂志《柳叶刀》Lancet发表了有关COOPERATE试验的撤稿声明，明确指出2003年发表的COOPERATE试验研究报告的第一作者中尾（Nakao）在该研究中存在严重的学术不端行为。述评者认为，在专业方面，COOPERATE撤稿可以在很大程度上结束一场较长时间的激烈争论，那就是联合使用ACEI与ARB的问题。这种联合所带来的获益非常有限，但所带来的伤害非常明确，早期的RESOLVD试验和近期发表的ONTARGET试验都证明了这一点。因此，即便不禁止联合，也应尽可能减少这两种药物的联合使用。

2010版《中国高血压防治指南》认为，ACEI+ARB属于“主要推荐应用的优化联合治疗方案”、“次要推荐使用的可接受联合治疗方案”之后的第三种“不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案”。

2014年4月11日，欧洲药品管理局（EMA）发布警告：避免联用两种在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）有独立作用的药物。作用于RAS系统的几类药物包括血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和直接肾素抑制剂。特别是糖尿病肾病的患者，不应联合使用ARB和ACEI。

mycylzd 发表于 2014-5-29  17:14
支持联合使用ACEI与ARB治疗肾脏疾病的COOPERATE试验最终被证明是虚假的。 2009年10月10日，英国杂志《柳叶刀 ...

此方用药偏多，根据高血压用药原则，使用3种以上降压药，必须有一种利尿剂。如果血压偏高，可以考虑3种以上药物联合。考虑去掉美托洛儿片、依那普利片、益气复脉胶囊加上氢氯噻嗪片。你看，可否？如果心率有问题的话，可以考虑去掉美托洛尔片或者硝苯地平片。

276953872 发表于 2014-5-29  19:35
此方用药偏多，根据高血压用药原则，使用3种以上降压药，必须有一种利尿剂。如果血压偏高，可以考虑3种以 ...

一般是应该有利尿剂，处方宁可CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂都上，独缺利尿剂，按正常思路，恐怕是另有原因如痛风什么之类，这里ASP也没上，ASP对痛风也有影响，纯属猜测，需要西川ZB药师去了解。冠心病ACRI/ARB选一种，β受体阻滞剂要上。多药并用，如果不是为开药而开药，血压应是极难控制，减药难度大。

冠心病的ABCDE：
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）
Aspirin（阿司匹林）
β-blocker（β受体阻滞剂）
Blood pressure control（控制血压）
Cholesterol lowering （降低胆固醇）      
Cigarette quitting（戒烟）
Diabetes control （控制糖尿病）         
Diet（合理饮食）
Exercise（适度运动）                 
Education（健康教育）