激辩“取消以药补医及药房托管”

5月24日晚，第二届中国县市医院论坛上，围绕“取消以药补医及药房托管”的话题，广东省卫生计生委副主任廖新波和卫生发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏领衔两队，扮演正反两方角色展开激辩，探讨药房托管及取消药品加成的利弊。沙龙现场引发大量精彩对话及讨论，以下为讨论节选：

反方：
药房托管有利有弊，做出政策取舍需系统分析先行

傅鸿鹏：从我们研究部门的学术观点来说，包括从前期的调研结果来看，我们并不支持药房托管。需要声明的是，由于今晚的沙龙是一个开放性讨论的辩论模式，今天我带来的是一个反方角色观点，并不代表我们日常研究观点。

药房托管的核心是利益问题，但利益并不是贬义词，十八届三中全会公告要求让市场机制在国民经济中发挥决定作用，市场机制其实是坚持利益导向，核心是取之有道。

其次，以药补医并非全盘不可接受，欧洲同样有以药补医，以德国为代表的药品参考竞价支付体系其实就是以药补医，关键是中国以药补医的方法不对，过程中还有政策的限制，比如设定固定的加成率。另外，医院如果自己议价把价格压下来，还必须按压下以后的价格来取得自己的加成率，所以在这样一套扭曲的政策体系下产生了大量灰色的中间环节和利益团体，这是我们补的方法不同。

在这样一个基础上，药房托管实际是往前迈进了一步，至少对原来错误的补医方式有了一定的调整，所以我们的角色结论是，药房托管的规范运行更为符合现在的医改形势要求。

正方：
药房托管没有达到切断药品回扣和以药补医的初衷

廖新波：什么要药房托管？最开始南京模式是出于一种由上至下的被迫状态，因为当时要打击医药销购领域里面的不正之风，就是回扣，通过托管让利给百姓，模式就是一家公司进来，把这个药房所有药的进销存统管起来，然后利益分成。要知道这是在有药品加成15%的基础上的一种托管，这种情况下有很多医院是不情愿的，为什么我15%要给你分成呢？同时这种药房托管也没有切断原来的初衷，没达到原来切断药品回扣和以药补医的初衷，药没有减少，药价没有减少，回扣又依然存在。所以既然没有达到，因此经过一段时间可以说偃旗息。

随着医改的不断深入，取消以药补医的呼声越来越高，而且政策越来越强硬，没有15%的加成医院怎么运作？因此就把药品从利润中心变成了成本中心，尤其要把物流给人管。可以看到现在的药房托管有两种模式：一个是销售链的延伸，也就是零库存之类的；第二个是完全的托管，就是分成。

我对药房托管提出两个建议，药房托管能够走多久关键是政府态度，政府对医院公益性如何去体现，而不是一种变相的以药补医的产生。第二个，药房托管对于医药公司来讲同样也是一种挑战，挑战来自于两个方面。一个是支付制度的改革，第二个来自药品流通领域改革的挑战，对低价药的最高限价对谁带来冲击？

云南省禄丰县人民医院院长熊文云也参加了辩论，禄丰县人民医院作为全国第一个实行DRGs付费的县级医院，闻名全国。

熊文云：公立医院改革的四个分开：其中之一就是医药分开，我们觉得这项改革的时机已经成熟了，就是要实行药房托管。我认为应该要让公立医院的药房托管改革成为药品零差率销售一个主要的对策和办法。取消加成后，如果不搞药房托管改革，补偿不到位的情况下，医院负担比较重。

杨柳明（廉江市人民医院院长）：从五年前到今天，一直讲医药分家，零加成到底能起多大作用，现在对我个人来说也是一个问号，事实上它并不是整个医疗“看病难、看病贵”的核心问题。作为一个院长，我觉得把药品加成取消之后，倒解决了一个问题，解决了一个老百姓对医院、对医生是“卖药的”这样一种误解。

目前探讨是托管还是继续自己管，我觉得意义不是很大，不是决定性的东西。


廖新波：药品流通的改革带来什么呢？什么也没有带来，改革降价好多次，没有一次群众是满意的，没有一次能够纠正医药销售领域的不正之风，也没有一次使医生回归他的本源，以技术吃饭。取消零加成并没有医治百姓、医院、医生对目前制度的一种不满情绪，也没有赶到医改的时机。

取消药品加成是不是良策？我认为这是一种恶策，为什么社会药房来价可以加价，而医院就不能加价呢？这是违反规律，既然要把公立医院放在市场上去奔跑，为什么就对公立医院这么多的限制，要体现公益性必须是政府的一种行为，而不是医院的行为。

基层院长面临的都是无奈

现场讨论越来越激烈，由药房托管利弊的辩论升级到国家医改的政策层面。

杨柳明：医疗改革这一块，政府始终是滞后的。最后都是我们行业内自己在探讨怎么做怎么做，政府根本不清楚，你们怎么做就怎么做，只要不违法就行，做就行了，只要不要跟我说钱的事什么都可以。我们的改革，顶层设计把钱放在第一位的，所有什么药房托管、医药分家，这个费那个费，老百姓看病的费，医保这个那个，说了半天都是一个Money的问题。Money不是无限的，怎么把这个Money充当起来，谁应该来，谁应该出，把它搞清楚。

廖新波：改革现在就是改在院长的头上、改在医生的头上、改在药物头上，政府做了什么？基本药物制度改革似乎很成功，但是事实上又使很多基层医生或者基层医疗服务机构能力的下降。基层医院出现了推病人、医院人员流失的现象。

网友精彩言论

专家、院长们在现场辩论的热火朝天，与此同时，网友们也通过中国医院院长官方微博同步参与了讨论，以下是网友精彩评论：

@说一下话：我一直反对取消药品加成。在政府补偿机制不到位，提高医疗性收入又不能弥补这方面损失时，无形加重医院负担，以牺牲医院利益来缓解看病贵问题，有悖经济学规律。

@宁毅博士：让药企来办药店，办医院的药房，可能是中国的创举，看到中国城市药企办的联锁药店形成趋势，对未来医药业的发展不是福音，是遗患无穷的不归路，更加大管理难度。


@末代村醫-望兒洞村獸醫：药房托管必将引发新一轮垄断。

@郑火神：药房托管必然引发药价上涨，医院肯定要向被托管企业收费，被托管企业还要赚钱。多一层关系，就多一道吸金的门道。谁该出水呢？你懂的！

观望中！

招标的药品成本比不招标的贵，这到底是百姓获利还是我们一样看病难呢？

观望中、、、、、

不以结婚为目的的上床都是耍流氓

药房托管并不能切断利益链，能避免回扣问题吗？，药品价格能下降多少？托管公司难道赔本赚吆喝？

观察、等待，难以解决根本问题.............

“药房剥离”、“药房托管”、“药事外包”，究其原因，归纳为以下3点：（1）医药公司为了占领市场、垄断或利益；（2）一些政府为了所谓的医改政绩；（3）医院为了获得更多的利益。 难道是药房的存在导致百姓：看病难，看病贵，难道是药师的存在导致医院不合理用药的存在？难道剥离药房、弱化药师作用是医改的关键？把药房划归商业公司管理就能解决的吗？因此，可以明确的是医改中对药房采取的“药房剥离”、“药房托管”、“药事外包”的措施不是解决医改需要解决问题的途径。医改不是剥离药房，更不能弱化药师的作用！没有中国近40万药师的参与或者药师只充当国外技术员的角色的时候，中国的合理用药则只能成为梦想，医改成功只能是梦想。

没什么好辩的，设计出的一条弯路。