讨论：活动后心悸九年，近四个月来症状加剧

丁 X X，女，53岁，工人。2000年4月 26日入院。
主诉：活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。
现病史：患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。
T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80 mmHg
神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心率110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4 cm剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。
心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27 mm／h，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白4.45 mg%。
诊断：
1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）
2、心房纤颤
3、心衰I0～Ⅱ0
4、风湿活动？
治疗经过：低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。
1、地高辛  0.25 mg bid  2d。
2、塞米20 mg tid 3d，IO％氯化钾 10 mg tid。
3、氨茶碱   0.1g tid。
4、青霉素G钾盐40万单位im bid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20 d停药（即6月1日停）。
用地高辛2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到60次／min。
心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉41 mm／h，粘蛋白4.6mg％。
5月6日以抗风湿为主，强的松60 ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。
5月 18日心率90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛 0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50 mg，tid。
5月 22日心率72～80次／min，无心率不齐，地高辛减量为0.125 mg，bid。
5月 25日强的松5 mg，tid，阿司匹林0.5g tid。
5月31日强的松减量，强的松2.5 mg，tid，阿斯匹林1.0 tid，氢氧化铝凝胶10 ml，tid。
6月4日出现二联律，加服大量KCl，地高辛0.125mg，qd。
6月 9日二联律消失，血沉  50 mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量20 mg／d。
讨论题：
1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的地高辛即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？
2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？
3、为什么选用呋塞米后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？
4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？
5、选用青霉素的根据是什么？

占位

试着回答下：
   1.使用强心苷合理。药理根据：强心苷增强心肌收缩力，抑制Na-K-ATP酶，限制肾小管对那的摄入，抑制肾素分泌，缓解水钠出溜；同时强心苷有抑制交感什么作用，减慢房室传到，减慢心室率，缓解心悸症状。该患者少尿估计肾灌注不足或肾功能不全，都会使强心苷体内蓄积，引起中毒。
     中毒表现：心血管，室性期前收缩、二联律；神经系统，失眠。
   2.选用强的松是为了治疗和预防风湿热。药理根据：抗炎作用，糖皮质激素减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现；抗病毒，抗休克作用，糖皮质激素能对抗细菌内毒素对集体的刺激反应，减轻细胞损伤，发挥保护机体的作用。糖皮质激素有弱的类醛固酮作用，排钾保钠，易导致低血钾，这导致其与强心苷合用引起严重的低血钾，导致洋地黄中毒。
   3.选用呋塞米四为了快速利尿，但是容易导致低血钾，所以当水中控制后改用报钾利尿药氨苯谍定。前者是袢利尿药，作用在随攀升支柤段，利尿作用显著，或者作用在集合管和远端小官，拮抗醛固酮，保甲排钠。选用HCTZ以及呋塞米，一般同时服钾盐，而螺内酯以及氨苯谍定就不需要。利尿药（除醛固酮拮抗剂），强心苷，激素均容易引起低血钾。联用要注意电解质变化。
    4.氨茶碱是平喘药，选用它四为了缓解患者四个月来活动后喘促，提高生活质量。
    5.因该患者有扁桃体炎病史，同时肺部充血，呼吸困难，防止细菌吸入肺内引起肺炎，加重病情，故预防应用青霉素。

    期待高手们的指点！！！