药师应是抗凝管理的主角

药师应是抗凝管理的主角

与医师管理的常规模式相比，大大降低用药风险

■余自成 田薇薇（上海同济大学附属杨浦医院药剂科）；医药经济报2014年4月2日A08版

      “临床药师具有系统、专业的药学监护知识，抗凝门诊由药师直接管理，可通过分析每位患者抗凝指标的变化，更加精细调整华法林剂量，提高临床疗效”

　　随着人口老龄化以及心脑血管疾病发病率的逐年上升,抗凝药物的治疗应用越来越广泛。预防和治疗血栓栓塞性疾病，如心脏瓣膜置换术后血栓预防、房颤的脑卒中预防、静脉血栓栓塞的预防和治疗、肺栓塞的治疗等，抗凝是最主要的治疗措施，可以减少血液凝块的形成，防止心脏病、脑卒中和主要动静脉阻塞所带来的危害。
　　抗凝治疗如同一把双刃剑，用药得当可以防治血栓栓塞性疾病，但若用药不当，如抗凝不足可导致致命的血栓症，抗凝过度则会引起致命的出血，最终失去抗凝治疗本来的益处。临床药师作为临床治疗团队中的关键成员，开展抗凝管理服务（anticoagulation management services，AMS），在避免或减少患者抗凝治疗风险方面，可发挥更加积极的作用。

　　“三低”破题

　　华法林是防治血栓栓塞性疾病的主要药物，是迄今为止使用最多的口服抗凝药，具有作用时间长、服用方便、价格低廉、副作用相对较小且可控等优点，已被证明可以降低至少68%的脑卒中风险。但其治疗窗狭窄，且受患者年龄、体重、饮食习惯、服用药物、基因亚型等诸多因素的影响，疗效的个体差异很大，需要频繁而规律的监测和剂量调整以达到预期治疗效果。
　　传统抗凝治疗缺乏连续性管理，对患者的用药教育和指导不够，频繁的监测使患者依从性较差，增加了患者出血并发症或血栓再发生的风险。因此，需要开设一个专门的部门对抗凝治疗进行管理。
　　1968年，抗凝门诊(anticoagulation clinic，AC)在美国建立，经过多年发展，现已相当成熟并被推广到英国、加拿大、澳大利亚、韩国等全球多个国家和地区。1998年，香港威尔斯亲王医院设立了第一个由医师管理的抗凝门诊，2002年增加了药师管理的抗凝服务，由一名临床药师负责管理接受华法林治疗的患者，一名临床药理学家和一名药物治疗学家指导。与医师管理的抗凝门诊不同，临床药师依照预先制定好的管理清单对患者进行强化教育，监测患者依从性，识别潜在的抗凝药物与其他药物（包括中草药）及食物之间的相互作用。
　　我国的抗凝管理服务刚刚起步，国内临床已有房颤、脑卒中、深静脉血栓、骨科大手术等各类疾病的抗凝治疗指南或专家共识，但抗凝管理依然存在抗凝治疗率低、达标率低、规范性低等“三低”情况。设立抗凝门诊的医疗机构更是屈指可数，首都医科大学附属北京天坛医院、南京大学医学院附属鼓楼医院等几家大型医院在2013年相继开设了抗凝门诊，并由药师和医师合作为患者提供一系列抗凝治疗管理服务。这种抗凝门诊的管理服务模式对于规范国内抗凝治疗，提高全国抗凝治疗的整体水平具有重要的作用。

　　略胜一筹

　　纵观世界各地已开展的抗凝门诊，均取得较好效果，在建立抗凝门诊工作中亦有不少经验值得借鉴。通常，抗凝门诊是由药师直接管理，主导口服抗凝药物使用，而不应由医师兼任，因为医师的精力和药学知识有限，这样不仅可以发挥临床药师的专业知识，更有针对性地进行抗凝管理，还可以减轻医师的负担，使其有更多的精力和时间去治疗更多的患者。
　　临床药师管理抗凝门诊，优势在于其具有系统、专业的药学监护知识，能够对患者治疗及用药进行全面监测，监测抗凝治疗的疗效及安全性，可以投入足够的时间和精力监测和分析每一例患者抗凝指标的变化，更加精细调整华法林剂量，从而大大降低患者用药风险，提高临床疗效。与医师不同，药师对药物相互作用有更好的认识和了解，能更好地预防华法林及其他抗凝药物的相互作用发生不良事件。药师还可对患者进行强化用药教育，提高患者依从性和抗凝达标率，保障患者抗凝治疗的有效性和安全性，弥补了医生的不足。
　　从最早的抗凝门诊建立至今已有40余年的历史，人们对由药师管理的抗凝门诊与医师管理的常规医学模式的有效性和经济成本等进行了大量的研究与比较。结果表明，AC模式较常规医学模式更有效：增加了抗凝达标率，提高了复诊率，降低了并发症的发生率，显著降低急诊就诊的次数和医疗费用，提高了患者的满意度。此外，对长期服用华法林进行抗凝治疗的患者进行集中管理，为抗凝治疗研究工作提供了丰富的资源，包括抗凝目标值的确定、抗凝并发症的统计、基因多态性的研究等。

　　结语

　　总体来看，对患者而言，临床药师管理抗凝门诊可提高治疗质量，减少并发症的发生，缩短了因调整华法林剂量所需的住院时间；对医院而言，可显著降低了医疗费用，节约了有限的医疗卫生资源，增加了患者对药师及医务人员的满意度；而对医师来说，华法林的用量调节由专职的临床药师来承担，可以提高工作效率，相对减少每个患者的治疗时间，进而增加治疗门诊就诊患者的数量，增加医院的治疗收入。

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