过度医疗之恶：从仁术到“赚钱术”

过度医疗之恶：从仁术到“赚钱术”  
来源： 健康报   

　  近日，有人提出“过度医疗是一种恶”。我国著名生命伦理学家邱仁宗教授为本报撰文指出，这个命题是贴切的，在当前这种大环境下谈论这个命题也是必要的，因为它揭示了过度医疗的实质及其对患者和社会的危害。——编  者

　　什么是过度医疗？过度医疗在我国意指超过患者病情实际需要的、不必要的治疗、检查和护理。实际上，过度医疗也包括过度诊断。这是指虽然诊断正确，但此项诊断对患者的健康来说无关紧要。例如，通过筛查凭显微镜发现一些人的前列腺异常符合病理学的癌症定义，但这些人终身都不会出现症状，更不会死亡。过度诊断有可能导致不必要的手术、化疗和放疗，患者并无受益，还可能受到伤害。因此，过度诊断也应该包括在过度治疗之内，虽然在许多情况下过度诊断涉及对不同治疗方案风险-受益的权衡。

　　在汉语中，“恶”是“善”的反义词。它并不是指一般的不好的、有错误的行动。当称一个人所采取的行动或所做的事是“恶”时，那是指很坏的，其行为本身严重违反社会公认规范，或出于好利、贪欲的意图，且有伤害他人的严重后果。荀子论及“人性恶”时，列举了“今人之性，生而好利耶”；“顺人之情，必出于争夺，合于犯分乱理而归于暴。”佛教中的“恶”是指招致恶果的“不善之法”，“十恶”是“由身、口、意三业所起的十种非理损人之业”。道教中的“恶”，是招致灵魂堕落的思想与行径。基督教神学家奥古斯丁提出“恶是善的丧失”。在当代伦理学中，“恶”是严重损害他人利益和权利的行动。

　　过度医疗严重破坏我国的基本医疗保障制度

　　为什么说在我国的情境下，过度医疗是一种“恶”？

　　首先，过度医疗给患者带来了严重的伤害。以安置支架为例。我国心脏病专家胡大一教授指出，同样的患者在欧洲做支架的只有4成多，而中国接近8成；对冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是71~81，中国则高达151。一般心脏病人最多只能安置3个支架，而我国有患者竟然安置了7个甚至11个之多。过多的支架有碍血液的正常流动，支架在一定时期后必须更换，这对患者的健康和生命都造成了威胁，同时也让患者在经济上受到了损害。我国医疗保险报销比例偏低，多则报销费用的80%，少则40%~50%。过度医疗会使得患者及其家属不堪重负，甚或再次陷入贫困，借债度日。

　　过度治疗还给病人群体带来了巨大的伤害。世界卫生组织推荐的抗菌药物院内使用率为30%，我国卫生部门设置的底线为60%，但实际使用率却远远超过这一底线。抗生素的过度使用或滥用，导致“超级细菌”等耐药菌出现，这将有可能造成严重的公共卫生问题。

　　过度医疗还将严重破坏我国的基本医疗保障制度。我国各种形式的基本医疗保障制度已经覆盖了13亿以上人口，虽然还不完善需要改进，但为解决老百姓看病难、看病贵的问题做出了积极的努力。然而，近年来我国医疗费用持续猛涨。据统计，我国卫生总费用2005年为8659亿元，2010年为19600亿元，5年间年均增长了13.6%，远远超过GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗造成的不合理增长。

　　在局部地区已经出现医疗报销费用超过医保收入的危险趋势，因而2011年人力资源和社会保障部为控制医疗费用开支，开始实行“总额预付”的试点工作。然而，不控制过度医疗的源头，“总额预付”就会造成许多医院拒收病情严重的患者，延误对这些患者的治疗，甚至导致患者因不能及时得到治疗而死亡。一旦过度医疗导致的医疗报销费用透支，基本医疗保障体系入不敷出，我国的基本医疗保障制度将陷入灾难性的危机。

　　过度医疗将医生贬低为见利忘义的生意人

　　过度医疗还会使本已严重恶化的医患关系雪上加霜，陷入难以挽回的深渊。数千年来，由于无数医生基于信守“医乃仁术”信念并为之不懈努力，彼此信任的医患关系才得以维系。这是我国的优良传统之一。但第一轮医疗卫生改革将医疗卫生托付给市场的错误政策，使这一必须倍加珍惜的信任关系遭到了破坏。如果这种损人利己的过度医疗得不到遏制，必定会使试图修复医患关系的努力前功尽弃。

　　进一步恶化的医患关系也给社会上的不法之徒，甚或黑社会势力以可乘之机，让他们使用暴力破坏医院和社会的正常秩序。在严惩这些不法之徒的同时，我们不能忽视是过度医疗以及其他借助市场实现贪欲的行为“授人以柄”。不根除过度医疗，这种不法暴力事件就难以根治。

　　过度医疗使医生产生严重的利益冲突。社会需要医生，医生本不是一个赚钱的职业，而是帮患者治疗疾病，恢复健康。作为专业人员的医生为病人的健康服务是他们的天职。医生可以有自己的利益，包括为其他组织、机构服务的利益，但应以不损害病人利益为前提。当发生利益冲突时，医生必须将病人利益置于第一位。实施过度医疗的医生则是将自己的利益或与他有利益牵连的制造药物或设备公司的利益置于病人的利益之上。

　　过度医疗违背了医生自己对医学这一专业的庄严承诺，严重违背了医师职业精神。它将本应成为“白衣天使”的医生贬低为见利忘义的生意人，将本为仁术的神圣医学贬低为“赚钱术”。

　　值得注意的是，过度医疗确实是医生个人的行为。作为具有自主性的医生，且经过多年教育，他应该对他实施的过度医疗这一行为本身及其不良后果负责。我们也看到一些为人楷模的优秀医生，出淤泥而不染，宁可被医院排斥、被边缘化，也拒绝对患者实施过度医疗。

　　然而，中国当下的过度医疗，与其说是医生的个人行为，不如说是错误政策的必然后果。在我国第一轮医疗卫生改革后的医疗体系中，具有中国特色的是“公立医院不公”。名为公立医院，政府的投资仅为3%~8%，只给医生每月2000元的基本工资，让医生的收入与患者的缴费挂钩。

　　“又要马儿跑得快，又要马儿不吃草，这是不可能的”。“不给圈起来的鸡儿喂食，鸡儿飞出去吃野食，这也是可以理解的”。在医生的收入与患者的缴费挂钩的情境下，医生被迫处于双重人格和双重角色的地位。即一方面是治病救人的白衣天使，另一方面是锱铢必较的生意人。而由于医生所处的特殊地位，他是不可能二者兼而有之的。在市场为主导的社会，医生中许多生意人的人格和角色必然会压倒白衣天使的人格和角色。

　　如果不下决心扭转“公立医院不公”这种制度之恶，医患关系的恶化、过度医疗的膨胀、医疗费用的猛增必将愈演愈烈。

　　医学的本质是利人、服务社会的道德专业

　　至今我国的医学专业组织乃至决策者都不了解，医学不是一般的职业，而是专业。殊不知，一般职业是谋生手段，虽也需要有道德规范，但无需专门的精神。医生与律师、工程师、科学家、教师一样，他们是专业人员，对社会负有特殊责任。

　　我国古代的医生对这一点都阐述得非常清楚。他们说：“汝来学觅钱医人乎？学传道医人乎？”“医本期以济世。”“医乃仁术。”“救人心，做不得谋生计。”社会给予医学专业垄断权，不允许专业以外的人从事诊疗活动。作为回报，医学专业要完成社会所委托的常规和急需任务。这是社会责任的来源。

　　病人前来就诊，把自己的健康、生命和隐私都交托给医生，医生就要将病人的安危、利益放在首位。这是专业责任的来源。这决定了医学专业的本性是利人、服务社会的道德专业。作为医疗系统主体的医院，尤其是公立医院，不能商品化、商业化、资本化和市场化。这并不排斥在一定条件下可以有以营利为目的的医院，但必须是有限制的，比如不能成为医疗系统中的主体，仅限高档的、非基本医疗层次的。

　　没有认识到医学本质上是利人、服务社会的专业，将其贬低为作为谋生手段的一般职业，就会对一些利用提供医疗机会赚钱的行动者起到安慰作用，也会对一些经济学家和政府相关决策者坚持错误决策起到误导作用。（作者系中国社会科学院哲学研究所研究员，国家人类基因组北方研究中心伦理委员会主任委员。）