医院（院内）获得性感染与医院获得性肺炎是一个感念吗？区别在哪

zjmkf 发表于 2014-1-2  18:29
专业高手来了 ，请指教！！！

病例报告：患者，女，50岁，因“咳嗽、咳痰、喘息3周”入院 ...

抱歉，周末没有上网，称不上高手，只是刚好常遇到这种病人，大家可以进行讨论。
先回答你第一个问题吧：不用纠结于院内感染和医院获得性肺炎的问题，院内感染范围更大而已。

至于第二个问题，你还是没先回答我左氧治疗是否有效，但我看前面写血象好转，后面写降阶梯治疗和出院带药是左氧，那么可以认为在初期治疗使用左氧抗感染过程中，患者情况逐渐好转。
那么左氧治疗过程中患者的情况逐渐好转，到患者出外受凉后急性加重，极有可能是院内感染，使用升阶梯治疗合理。
建议换用药物仍为杀菌剂，考虑患者之前有“头孢菌素、左氧、阿莫西林”的服用史且无效，那么仍可以考虑的药物可以有头孢四代——头孢吡肟（最早上市，临床证据多，仅限马斯平）、复方β-内酰胺酶抑制剂——哌拉西林他唑巴坦（头孢哌酮舒巴坦在我们这里因耐药问题常不作考虑）、碳青霉烯类——亚胺培南、美罗培南等。
至于选用上述的哪一种，你可以从患者经济（中等考量）、临床治疗经验、当地病原菌分布及耐药特点、PK/PD特点、不良反应（仅讨论最常见发生的特征不良反应）等方面考虑，拿几种医院有的药物进行讨论。

在这里我有一个问题：

这个患者是你全程追踪监护的吗？看你的文字我觉得像是回顾性的调查。如果不是全程监护的话，就临床治疗效果而言，这些药物都有一定治疗效果，只是换用依米替星的依据是什么？因为临床治疗经验或当地流行病学调查显示依米替星对于院内感染有效吗？还是因为该药比较经济？为什么第一次换药不直接换用抗菌谱更广、杀菌力更强、耐药谱变迁慢并且在肺部分布浓度高的哌拉西林他唑巴坦？出院带药再次选用左氧的依据是什么？但是这样对于发文章意义不大，对于写药历倒是比较好的方向。

因为患者换用药物之后，患者的病情都是逐渐好转的，你无法说调整方案不合理，尤其是病原学检查不明确的情况下。但是哪怕病原学检查明确，比如检测出是大肠埃希菌，对哌拉西林他唑巴坦耐药，但临床使用哌拉西林他唑巴坦治疗有效，就不能完全依据病原学检查。

给你几点建议：
1.不要轻易去质疑医师的诊断，毕竟那是人家的专业，并且有远多于我们的临床经验，除非你找到足够佐证，我们要做的是基于医师诊断的基础上重点对用药选择进行讨论。

2.不要一开始就抱着换药方案不合理的思想去，我们是通过讨论找出更优方案，并且必须得有证据，在换药临床效果良好并且没有病原学检查支持你自己所想的换药方案，那么不要轻易说不合理，否则会被人觉得不专业。

3.如果你是全程监护患者，那么在患者病情变化的时候你参与的抗菌药物方案讨论就是你写的方向，这里还可以基于当地流行病学调查进行经验用药选择。如果不是，你写的东西只能作为回顾性病例分析，针对每一次换药的依据进行讨论，重点还是一个：有没有更优方案？至于为什么，之前所说的PK/PD就是重点了。

学习了！参与临床查房，但没有跟踪该患者，属于回顾性病例分析。文章已发出去审核了，希望还能修改，写入您的宝贵建议。
文章内容主要表达为：1、初始经验抗感染治疗选药是合理的；2、抗感染治疗方案调整欠妥；抗感染疗程长；静脉转口服贯续治疗时间长；3、感染性疾病静脉使用糖皮质激素的合理性，建议口服或雾化；根据患者病情变化及时调整静滴的激素用量和停药是合理的；3、探讨临床静滴及雾化氨溴索祛痰是否属于重复用药或过度治疗，相关文献显示是合理的；4、讨论相关药学监护问题；5、总结临床药师在今后工作中的切入点及重要性。每一个内容讨论都采用相关文献、指南、专家共识、指导原则等加以论证，参考文献共19篇。有一定说服力，有点断章取义、可能理由有点牵强。目的在于发文章，请指点。谢谢！

1、氨溴索针60mg ivgtt qd 不按照说明书使用，本人未提。
2、出院带药，本人觉得不需要，也未提及。

在此回答您的疑问：左氧氟沙星的使用，患者症状的确是好转，体征及血象证明。再次受凉后出现发热，更换依替米星，更换理由是考虑左氧耐药及院内感染。更换后体温正常，也提示治疗有效，只是患者咳嗽、咳痰没有明显改善。所以再次更换抗生素。一切调整都是经验性用药，该患者不考虑费用问题。根据临床经验该患者年龄及病情还没必要用到四代头孢及碳青霉烯类，特殊级抗生素的使用得有专家会诊，所以他们不轻易使用。

在此回答您的疑问：左氧氟沙星的使用，患者症状的确是好转，体征及血象证明。再次受凉后出现发热，更换依替米星，更换理由是考虑左氧耐药及院内感染。更换后体温正常，也提示治疗有效，只是患者咳嗽、咳痰没有明显改善。所以再次更换抗生素。一切调整都是经验性用药，该患者不考虑费用问题。根据临床经验该患者年龄及病情还没必要用到四代头孢及碳青霉烯类，特殊级抗生素的使用得有专家会诊，所以他们不轻易使用。

zjmkf 发表于 2014-1-7  22:41
学习了！参与临床查房，但没有跟踪该患者，属于回顾性病例分析。文章已发出去审核了，希望还能修改，写入您 ...

因为除了抗感染，该患者的其他用药我并不清楚，具体到每天的体征变化也不清楚，所以就不对文章的讨论发表意见了。不过有一点得指出，你说“每一个内容讨论都采用相关文献、指南、专家共识、指导原则等加以论证”，这点是很不错的，但在抗菌药物使用上，相关文献和专家共识最好是本地区的，最好是近期的，因为抗菌药物治疗方案具有很强的地区选择性和时间变迁性，文献和专家共识的可靠度是不及优秀而权威的指南（并非每篇指南都是最切合本地临床的）和指导原则的，这也跟本地流行病学息息相关。

zjmkf 发表于 2014-1-7  22:56
在此回答您的疑问：左氧氟沙星的使用，患者症状的确是好转，体征及血象证明。再次受凉后出现发热，更换依替 ...

特殊级用药确实不宜轻易使用，对于患者情况你可以对比本院医院院感科的耐药报告推断可能的病原菌并加以分析，肠杆菌属？金葡菌？铜绿？可能医师根据患者的痰液颜色、性状和体征已经大致推断出了病原菌可能的范围，才根据经验使用了依米替星。

狼君 发表于 2014-1-8  16:56
因为除了抗感染，该患者的其他用药我并不清楚，具体到每天的体征变化也不清楚，所以就不对文章的讨论发 ...

学习了。昨天查看我院2013年药讯资料，在细菌耐药性及药敏资料中，刚好没有氨基糖苷类抗生素药敏数据，左氧氟沙星耐药率高。依替米星抗菌谱广，不好判断。